带锁髓内钉治疗胫骨骨干骨折的体会

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1、带锁髓内钉治疗胫骨骨干骨折的体会【中图分类号IR274.1【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2015)03-0086-02胫骨骨干骨折是最常见的长骨骨折，笔者自2010年6月至2013年10月用带锁髓内钉固定治疗胫骨骨干骨折38例，疗效满意，现报道如下。1材料与方法1.1病例资料木组38例，男26例，女12例，年龄19-62岁。致伤原因：车祸伤12例，摔伤15例，高处坠落伤5例，压砸伤6例。闭合性骨折22例，开放性骨折16例，按Gustilo分型［1］：一型12例，二型4例。多段骨折3例。合并股骨骨折2例，合并腰椎压缩性骨折1例。入院后均给予跟骨牵引，闭合性骨折5-10

2、X手术，开放性骨折10-14天手术。1.2手术方法术前测量健侧胫骨长度及患侧胫骨髓腔狭窄处直径，预估要选用的带锁髓内钉的型号(钛合金、空心)。患者取仰卧位，于離骨下缘至胫骨结节上缘之间作长约4cm前正中纵形切口，纵形剖开離韧带,显露胫骨平台前方皮质，于胫骨平台前缘与胫骨结节连线中点处平行胫骨惰开口作为进针点，助手协助下使患肢尽量屈膝，足掌抵于手术床上，闭合整复骨折端，如闭合复位困难，于骨折处作小切口辅助复位，自上述进针点将导针放入胫骨髓腔，经骨折端达胫骨远端髓腔，确定导针在髓腔内,沿导针适当扩髓，选用比扩髓器小1号的髓内钉击入胫骨髓腔，拔出导针,胫骨远端作皮肤小切口，电钻钻孔至髓内钉

3、，安装定位杆及远端锁钉瞄准器，利用瞄准器，根据骨折部位及稳定性，胫骨远端可拧入2-4枚锁钉（冠状面及矢状面各有2个钉孔），需要注意的是胫骨远端内侧锁钉时尽量避免损伤大隐静脉，作皮肤切口时仅切到皮下，然后用止血钳钝性分离皮下组织达骨膜，利用套筒推开保护人隐静脉。拆除远端瞄准器，如为横形或短斜形骨折，可适当回拔髓内钉使骨折端加压。利用近端瞄准器，拧入锁钉2-4枚，置入尾帽，冲洗缝合切口。1.3术后处理术后次日即指导患者逐渐行膝踝关节被动或主动屈伸活动练习，逐渐行增强肌力锻炼。对骨折相对稳定患者，术后2周可扶拐部分负重行走锻炼，6周内逐渐达到完全负重。対骨折不稳定患者，术后4-6周开始扶拐

4、部分负重行走锻炼，摄X线片有骨痂生长表现后可完全负重。定期复查X线片，骨折完全愈合后可行内固定物取出术。如骨折延迟愈合或骨折断端骨质吸收不愈合，则取出离骨折端较远的锁钉，使静力固定变为动力固定，骨折端加压，促进骨折愈合。2结果本组病例均获得随访，随访8-24个月,按Johner-Wruh评分标准[2]评定疗效，优26例，良2例。所有病例均骨性愈合，平均愈合时间16周（10-26周）。无内固定物松动、退出及断裂情况，无畸形愈合，无术后感染、皮肤坏死及脂肪栓塞综合征等并发症。3讨论3.1胫骨的生理解剖特点胫骨前内侧面绝大部分位于皮下，无肌肉组织覆盖，故血供较其它长管状骨差，称为“穷骨头”

5、，受伤后易发生开放性骨折,常并发骨折延迟愈合、不愈合及感染。胫骨位置表浅，皮外就能触及骨折端，，大部分骨折均可成功闭合复位，减少软组织剥离，术中出血少，促进骨折愈合。膝、踝关节均为較链式关节，术中骨折复位时需注意矫正旋转、短缩及成角畸形，否则会改变相邻关节的正常载荷，可加速膝、踝关节创伤后关节炎的发生［3］。3.2内固定机制本术式通过髓内钉的主钉与远近两端的锁钉形成中轴线固定，可有效地控制骨折端旋转，并能保持肢体长度，允许临近关节早期活动。骨折端均匀承受轴向压力，，应力分散，属三维固定，同时髓内钉固定可保留骨折周围的软组织覆盖，对骨折端血运及生物力学干扰较小。髓内钉与锁钉、髓内钉与骨

6、内膜之间的微动可刺激骨痂形成，促进骨折愈合。当骨折达到临床愈合后，拔除远离骨折端一侧的锁钉，则静力固定变为动力弹性固定，增加骨折端应力刺激，减少应力遮挡，促进后期骨痂塑形。而髓外固定中，骨折周I韦I软组织剥离范I韦I较广，因胫骨为“穷骨头”的生理解剖特点，易出现伤口软组织坏死、感染，甚至发生胫骨、内固定物外露及骨不连，需再次手术处理。髓外固定为偏心固定，不符合生物力学原理，产生应力集中和偏心性应力分布现象，易导致骨质疏松及再骨折发生。如有C臂X线透视，术中则尽量采用闭合复位穿钉，以减少软组织及骨外膜损伤，促进骨折愈合。3.3手术适应症本手术方式，适合于骨師已完全闭合的成年人，无明显解

7、剖畸形，进钉点皮肤正常，距关节面5cm以上的各型胫骨干骨折，如长螺旋型、粉碎型及多段骨折等，特别适用于多段骨折。3.4有关扩髓的问题对是否扩髓目前尚有争议［4］,本人认为扩髓后髓内钉与髓腔匹配程度增加，能打入更粗的髓内钉，增加抗旋转力和强度,使得骨折端的稳定性增加。同时扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，有利于骨折愈合。如不扩髓，所选用髓内钉直径较小，断钉率相对较高，髓腔不规则，髓内钉与骨髓腔接触面积小，插入髓内钉时可出现髓腔狭窄处卡住，进退