医院病案质量检查中问题分析

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1、医院病案质量检查中问题分析摘要：病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员根据患者病情诊断、制定合理治疗方案以及制定措施积极防范并发症的依据。同时，病案还是反映一个医院管理，医疗水平的指标，也是医院考核医护人员医疗水平及其工作绩效的主要依据。目前，我国医疗体制正在深入改革，这也是一种趋势，医护人员在记录病案时不仅要求记录过程中的真性实、准确性,还应该具备一定的风险防范意识。为了更加深入了解我院病案质量检查中出现的问题，并根据这些问题针对性的提出一些改进措施。本文将以我院的实际情况为依托，着重分析医院在病案质量检查中存在的问题,为提咼我院的综合实力提供依据0

2、关键词：病案；医疗质量；业务水平；解决对策在医院绩效综合考核和评判过程中，病案质量的检查是其中一个关键环节,它能够有效的保证病案质量，提高医院的综合实力。近年来，我院根据国家〃病案书写质量评定标准”对我院2010年2月〜2023年10月的病案进行质量检查，检查结果显示我院病案质量目前仍然存在较多问题，病案中得分的高低并不能完全真是的反映病历质量。本文将以我院的实际情况为依托，着重分析医院在病案质量检查中存在的问题,为提高我院的综合实力提供依据。具体如下。1我院病案质量检查中存在的问题1.1病案本身的问题病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员根据患者病情

3、诊断、制定合理治疗方案以及制定措施积极防范并发症的依据。一份完整的病案至少需要四级人员认可签字如：住院医师、主治医师、科主任、科室质控医师。但是，当前我院病案质量还存在很多问题。①医护人员在填写病案时,不注重首页的填写，对患者的一些基本信息填写不完整；②患者入院后医护人员对患者过往病史填写过于简单；患者入院后检查时，诊断书上对患者当时情况填写不认真，有的病案上缺少医师签名等；③患者治疗过程中记录过于简单。使得病案并不完整，给患者治疗和诊断带来一定困难[1-3]o1.2病案质量控制中存在的问题医院病案管理缺乏系统性、科学性，造成病案治疗管理过程中不能够充分发

4、挥其作用，再加上一些医院缺乏监督、检查力度，从而使得医院病案管理质量一直停滞不前如：医院在定期的病案质量检查中，一些人员草草了事，对一些问题的回答也是模棱两可。再加上一些医护人员思想上对病案不够重视，书写过程中十分马虎，医护人员在工作忙时甚至忽视对患者病历的书写。1.3其他方面此外,病案质量检查中出现的问题还与以下方面有关：①患者病案中的检查结果报告单经过多人之手，使得报告单模糊不清；②检验报告单与患者的病案并没有按照规定粘贴来一起；③医护人员在进行手术时，医护人员及其家属对患者的知情同意书填写不规范。2问题分析及其解决对策出现上述问题的原因是多方面的，既

5、有主观原因:医护人员工作过程中缺乏责任感，对病案的书写掉以轻心；再加上计算机技术的不断发展和使用，使得一些病案随意的拷贝、复制，缺乏真实性。也有客观原因：医护人员临床经验不足，基础理论知识不够扎实，对患者进行治疗时过分依赖辅助检查，没有及时记录病案，使得患者的病案成为“回忆录“。应对上述出现的问题我们应该采取有效的措施进行改善。2.1解决病案本身存在的问题医院要完善自身机制，加强医护人员病案质量的学习，医院要定期组织医护人员进行培训、学习，培训过程中可以穿插我国医疗事故法律制度。让医护人员从意识上重视起来,明确病案质量不仅是对患者负责，也是对医院负责,更是

6、对自己负责。医护人员要根据医院相关的规章制度按照要求书写患者病案，患者在出院前医护人员要再次检查患者的病案。此外，医院要明确各个部分的责任，患者在进行治疗时要坚守“医生责任制“层层把关，力求每份病案做成一份合格的病案。2.2发挥病案管理组织的职能作用医院要建立完善的病案质量检查制度，医院可以定期安排相关负责问题及时向医护人员反馈、整改，对于严重的病案医院要对医护人员进行批评和惩罚。此外，医院要严格控制患者病案的返修，这样既能够防止患者病案失真,同时还能够保证病案的质量。人对患者的病案进行定期检查,将病案中出现的一些2.3严格病案质量控制的奖惩制度为了提高医

7、院的病案质量，可以将医护人员的病案指标与患者的薪资、报酬等联系在一起，医院要建立严格的病案奖惩制度，且在执行过程中要做到公平、公开。此外，医院还可以将病案质量与医护人员晋升、聘任等相关联,把患者的病案质量纳入到医护人员个人考评中。3结语病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员对患者进行诊断和进一步治疗的依据。同时，病案还是反映一个医院管理，医疗水平的指标，也是医院考核医护人员医疗水平及其工作绩效的主要依据。它能够体现医院”以患者为中心”的宗旨意识。因此，病案质量管理是医院管理的重要部分，医院只有采取有效的措施提高患者的病案质量，把握病案质量管理的重点和难

8、点（抓住主要矛盾），才能提高医疗服务质量,保证医疗安全，降低医疗事