医院病案质量检查实施办法

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1、巴州康达医院病案质量检查实施办法（试行）为进一步将医院医疗质量管理活动推向深入，持续抓好我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，根据卫生部《病历书写规范》，四川省卫生厅《四川省医院复查及管理评价标准（试行）》，《四川省病历评分标准》，参照其它省市相关资料，以及在病历检查屮发现的一些主要问题，结合我院实际，制定本办法。一总体目标以病人为中心，全面提高我院医疗服务质量水平，以检查在架病历和归档病历为抓手，全面提高各临床医务人员的系统、全面、综合分析临床问题的能力，特别是对于低年资的医牛，强化他们的三基训练，病历管理，规范医疗文书的书写，加强医务人员的法律意识、口我保护意识、履行对

2、病人的告知义务、有效降低医疗风险，促进医院发展，构建和谐医患关系。检查评分标准及说明1、病历质量总分评分100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历：大于或等于75分但少于90分的病历为乙级病历：少于75分的为丙级病历。扣分分值最高不超过该项总分值，不实行倒扣分。2、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决条款判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；凡存在两处以上的单项否决乙级病历者应判定为丙级病历；单项否决为乙级病历的，评分分值在乙级病历范围内的,评为乙级病历，评分分值在丙级范围内的评为丙级病历。经筛选无单项否决乙级、丙级病历的按照评分标准进行质量评分，

3、按实际得分判定为病历级别。单项否决乙级病历、丙级病历是指发生该项缺项原因直接判定为乙级病历或丙级病历。3、对于住院病人的已归档的病历。4、对于住院病人的未归档病历。5、对归档病历的检查，由评审组依据《归档病历考核评分标准》进行。在架病历的检查由院领导带队依据《在架病历考核评分标准》人手一份进行考核。6、对复杂疑难病人的病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加五分。三在架病历的检查时间：将每月最后一个星期的星期二定为我院病历质量检查日。每位参检人员必须按时到位参加检查，不许缺席，若遇特殊情况，必须事先给苟红兵院长请假，经批准后可以不参加检查。不泄期的检查由质控办进行,

4、1=1时间不确泄。定期检查，每月一次，由院领导带队，分二组进行，具体人员分配如下：第一组：郑志奇（组长）第二组：何元扬（组长）第一组检查科室为：内科、妇产科、儿科、五官科；第二组检查科室为：外科、骨科、手术室、五官科。各检查组人员根据实际情况可做临时调整。地点及检查病历数量:检查组人员到检查科室现场抽取在架病历，抽取率为100%。检查方法：检查组人员人手一份《在架病历评分标准》，对照标准对每一份病历进行评分，在评分栏相应的数字上划检查者签字。每次的检查结果将在第一吋间通报全院科室。四对归档病历的检查将每月科室交來病案室的归档病历交由病历质量评审组进行评审，覆盖率要求达到80

5、%以上。五归档病历评审结果1、扣分10分以下的病历评定为甲级病历；2、扣分在11—25分的病历评定为乙级病历;3、扣分在26分以上的病历评定为丙级病历;4、标准中的单否乙级统一评定为乙级病历；5、标准中的单否丙级统一评定为丙级病历；六归档病历奖惩标准对于归档病历奖惩只对科室。1、科室甲级病历率达95%以上年终医院给于一定奖励。2、每月所交归档病历，先由科主任和护士长评分，填报病历质量统计表连同病历送到医务科。3、丙级病历发现一份在年终奖金中扣50元,并限期整改。4、病历中的缺陷要通知当事医生在病案室完善，责令当事医生重写或完善相应的缺陷。七在架病历评审结果及奖惩(一)、在架

6、病历检查以扣分分值为准，其标准如下：在架病历考核如有以下35项其中一项者每份病历扣5元1、病历书写：(1)字迹不清楚、(2)有错别字、(3)自造、刮、粘、贴、擦等2、72小时内上级医师(1)未修改病历缺陷(2)未注明修改处数(3)未签全名(4)未注明修改时间(5)医师签名不全或签名无法辨认。3、在病历中模仿、代替他人签名4、药物名称、剂量书写错误5、实习医务人员书写医嘱无本医疗机构合法执业的医务人员签名6、出院病历无出院记录、死亡病人无死亡记录，无死亡讨论7、患者入院不足24小时出院的，无24小时内出院记录8、患者入院不足24小吋死亡的无24小吋内入院死亡记录9、10、11

7、、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、产科（1）无婴儿出院记录、（2）无新生儿脚印取样（3）性别错误无入院记录、再次入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录、本院未取得独立执业资格的医生书写大病历无指导老师修改签名未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录本院未取得独立执业资格的医生书写大病历无指导老师修改签名首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划入院48小吋内无主治医师以上的上级医师首次查房记抗菌约物使用不符合《抗菌药物临床使用指南》修改诊断时，未记录修改理由病危、