单孔引流治疗慢性硬脑膜下血肿失败的临床分析

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1、单孔引流治疗慢性硬脑膜下血肿失败的临床分析【关键词】血肿慢性硬脑膜下血肿（CSDH）是神经外科的常见病，治疗方法有许多种，有开颅手术、钻孔引流、锥颅引流术以及神经内镜手术等。我科采取单孔引流术治疗此类疾病，英操作方法简单安全、疗效可靠。然而，有少数病人釆取该方法仍不能治愈，而需采取开颅手术治疗。本院自1984年2月〜1997年11月期间采用钻孔（单孔）引流方法治疗CSDH共125例，其中12例失败，需要开颅手术治疗，现分析如下。1临床资料1.1一般资料本组患者12例，其中男11例，女1例，年龄55〜78岁。平均年龄67.2岁。本组均有明确的头部外伤

2、史。病程1.5〜3个月，平均2.4个月。1.2临床症状与体征头疼11例，呕吐9例，反应迟钝6例，复视2例，失语3例，一•侧肢体无力4例，视力减退3例，偏瘫4例。1.3神经放射学检查入院询头颅CT扫描显示单侧颅骨内板F半月形混合密度占位影6例，等密度影3例，稍低密度影3例;中线移位8例。1.4治疗方法12例均采取单孔钻孔引流+牛理盐水冲洗的方法，首次引流均为需油样混有血凝块液体，持续引流2〜4天，症状缓解及引流干净拔管9例，引流管内含有较多脑脊液无血肿而拔管者3例。拔管后症状复发或加重12例，均行腰穿测颅内压，其数值为19」〜22.1mmHg,平均为

3、20.1mmHg（lmmHg=0.13kPa）。第2次钻孔引流3例。12例均第2次或者第3次复查头颅CT,显示颅骨内板下仍有同术前相似大小半月形占位阴影，其密度较术前低，仍呈混合密度阴影7例，低密度为主伴混合密度阴影者5例。2结果12例最终均采取单侧骨瓣开颅，切除血肿外膜，清除腔内容物而治愈。开颅所见血肿腔内残余陈旧性血凝块者9例，残余血块+大量积液者3例，术后所有患者获得满意疗效，经CT复查，血肿消失，脑组织复位良好，症状消失。3讨论近十儿年來，钻孔（单孔或双孔）引流术经临床广泛应用证明是治疗CSDH的首选方法。Ishiwata［1］认为钻孔引流

4、治疗CSDH治愈率为79%,血肿复发率为8%。本组引流失败9.6%oCSDH的形成机制较为复杂，多年来公认有血肿渗透学说及纤维蛋口降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿腔内膜持续出血扩大等学说［2,3］。钻孔引流治疗正是基于以上原理而发展起来的，其治疗关键系将血肿充分引流并用生理盐水冲净腔内纤维蛋H降解产物而治愈。本组9例钻孔引流时，引流部分为已完全液化的血肿液，而血肿腔内仍然残留部分体积稍大而未完全液化的陈旧性血凝块，一般引流管内径为4〜6mm,即使引流管含较多侧孔，也难以冲洗引流干净未完全液化的血凝块，导致血肿残留。若残余血肿较少，脑组织迅速膨胀

5、,使破脑膜下血肿腔缩小，则人多可自行痊愈。若残余血肿较多、血凝块较人，即使延长引流时间一般情况下也难以奏效，往往需要行开颅手术治疗。因此推荐使用较粗的引流管，木纽中有6例（50%）因为引流管原因造成第一次手术失败，在心肺功能允许的情况下可以加人静脉输液量，有时可以采取头低位，以利丁脑组织复位;而另一种情况是残余血肿较多，使血肿腔内渗透床增高，血肿包膜外液体山于渗透床差进入腔内，导致血肿腔不断扩大，脑组织受压、颅内压增高，从而导致症状复发。复查CT则显示血肿腔体积没有缩小。比较少见的一种情况是换脑膜下血肿为多房性，单孔只是位于一个或者儿个血肿腔内，未

6、能打通全部血肿腔，因而未涉及到的血肿不能引流出来，木组中2例（16%）是这个原因。这个原因在后来的开颅手术中得到证实。Park等［4］对外伤后CT扫描血肿密度与吋间关系研究表明，血肿转变成低密度需要超过14〜18天时间。但是本组并不能从外伤后的时间及CT扫描的密度判断是否液化或者引流十净。而主要取决于血肿腔的体积是否缩小。若引流术后复查CT显示血肿腔未见缩小、症状复发者，则应采取开颅手术治疗。本组还有3例（25%）在第一次引流后，经复查CT显示原血肿腔转变成以低密度为主伴混杂密度的占位性病变体积增人，说明血肿腔内有较多的液体积聚，经第二次钻孔引流，

7、所见引流液屮以暗红色液体为主，混有陈IH性小凝血块，由于易堵塞导管，即使用生理盐水冲洗，其引流效果亦不佳，钻孔引流后血肿腔内为何有较多的液体积聚?笔者认为其原因是首次钻孔引流时山于小血块堵塞,导致冲入血肿腔的生理盐水积聚不能流出或者操作不当，造成血肿内膜和蛛网膜破裂，蛛网膜下腔与血肿腔相通，山于引流后脑组织不能立即复位，血肿腔内压力过低，脑脊液经破口进入血肿腔。有时血肿引流后会出现颅内积气，脑组织复位困难，因而脑组织复位后的填塞效应缺失，小的出血点仍然渗血，进而造成血肿腔体积增人，有时候是因为引流管放置不当引起。本组中I例（16%）患者就是因为引流

8、管未放置在血肿腔的最低点而造成引流不彻底，另外引流管不能放置到颅骨内板下太长，因为这样只有血肿较多时才会从管端流出，虽然有