临床医学论文-功能自主性甲状腺腺瘤的外科治疗

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1、临床医学论文•功能自主性甲状腺腺瘤的外科治疗甲状腺腺瘤是临床上常见的疾病，少数甲状腺腺瘤为功能口主性，有发展为甲亢可能，成为功能自主性甲状腺腺瘤（亦称为毒性甲状腺瘤），给临床治疗带来一定困难。本科1995至2005年收治功能门主性甲状腺腺瘤21例，现作一回顾性分析，并对发病机制、手术方式加以讨论。1临床资料1.1一般资料本组共21例，其中男5例,女16例,年龄18〜67岁（平均46.5岁）;病史1个月至15年（平均34个月）。早期均主诉颈前有肿块，病程屮多数患者出现甲亢症状。18例有心悸、怕热、多汗、易怒，同时T3、T4升高（仅T3增高2例、仅T4增高1例），其中2例并发甲亢性心脏病（均表现

2、为右心房增大伴房性早搏）。B超均提示甲状腺内有单发结节，直径2.5〜11.9cm（平均5.4cm）。1.2手术方式21例术前II服他巴哩或丙基硫氧H密唳，心率快者加心得安，甲亢症状基木控制、心率控制在90次/min以内、基础代谢率控制在+20%以内后改用碘剂，应用碘剂2〜3周后手术，术中先探查双侧腺体排除多发结节后，将患侧甲状腺腺叶切除，术屮快速冰冻切片排除甲状腺癌。2结果术后无甲状腺危彖发主，无喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤等发生。术后随访18例，时间1〜3年。无甲亢复发；TSH增高2例；并发甲亢性心脏病者术后心脏功能明显改善；T3、T4降低5例，予甲状腺素40mg/d或优甲乐50ug/

3、d应用，定期复查卬状腺功能，调整药物剂量逐渐好转。3讨论3.1流行病学卬状腺单发或多发结节可能发展为自主功能性结节，其特点是无需在促甲状腺激素(TSH)刺激下可自主分泌T3或T4,并抑制垂体分泌TSH,使周围正常甲状腺功能受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。50%〜80%的高功能腺瘤可发现TSH受体或G偶联蛋口a亚单位的基因突变，导致与腺瘤TSH受体有关的腺甘酸环化酶持续活化，以致细胞的自主高功能状态［1］。病理上除有柱状上皮被覆的乳头状结构以及腺瘤周围甲状腺有萎缩外，并无其它特征，必须结合临床表现、甲状腺功能检杳等才能明确诊断。核素扫描多表现为热结节。3.2放射性碘治疗对于核素扫描呈热结节而

4、周围甲状腺组织不显影的功能自主性甲状腺腺瘤，可用放射性碘治疗。1311治疗是简便、安全、有效的方法，但如腺瘤外甲状腺组织未完全抑制，1311治疗时腺瘤外正常甲状腺组织亦受破坏，易引起甲状腺功能低下，且有遗漏恶性结节可能［2］。3.3手术治疗(1)术前准备：外科手术是首选而有效的方法，术前准备降低基础代谢率是保证手术成功的重要环节。先用硫腺类药物控制甲状腺索的合成，等甲亢症状控制后再改用碘剂2周后手术；也有认为腺瘤性甲亢时因腺瘤周围的甲状腺组织已呈萎缩状态，手术前可不用碘剂准备［3］,但作者认为，腺瘤性甲状腺肿与结节性甲状腺肿在临床上区别较难，而结节性甲状腺肿易继发甲亢，故术前主张碘剂治疗；而

5、口，在没有核素扫描的条件下不能确定腺瘤周围甲状腺组织是否完全被抑制，如未被完全抑制，这部分腺体在应用硫腺类药物后可引起肿大和动脉性充血，术屮易发生出血，而加用碘剂则可使腺体缩小变硬，减少出血。也可开始即用碘剂，2〜3周后卬亢症状基本控制即可手术，或对于常规应用碘剂或合并硫腺类药物不能耐受或无效者，可用心得安与碘剂合用作术前准备（心得安是一种肾上腺素P受体阻滞剂，能控制甲亢症状，缩短术询准备吋间，11用后不引起腺体充血，冇利于手术操作）。（2）术式选择：手术方式主要冇单纯腺瘤切除或甲状腺腺叶切除。功能自主性甲状腺腺瘤是在腺瘤的基础上发生的，手术治疗既耍考虑甲亢也耍考虑甲状腺腺瘤的治疗。有认为功

6、能自主性卬状腺腺瘤的手术以切除腺瘤为主，应尽量保留正常甲状腺，以减轻术后发牛甲状腺功能低下症状，但有资料表明甲状腺单发结节的癌变率为15.6%-28.7%,多发结节的癌变率为10.0%,甲亢病人有2.5%〜7.0%合并甲状腺癌［4］。甲亢合并甲状腺癌极少能在术前确诊,故应将切除的甲状腺组织常规送病理检查［5］。王虎等［6］总结因原发癌灶残留或甲状腺微小癌原发灶未切除再次行手术治疗的128例资料，再次手术的甲状腺癌残癌率68.8%,并发症发生率23.4%（喉返神经损伤率2.3%,暂时性低钙血症发生率19・5%,出血1例，乳糜漏1例），相反，如已行甲状腺腺叶切除，即使术后病理诊断为恶性，因术中已

7、探查患侧区无淋巴结肿人，11首次发现甲状腺癌多为早期，患侧腺叶切除已经根治，不必再次手术。本组病例均行腺叶切除，无喉返神经、喉上神经、卬状旁腺损伤等发生，而且效呆良好，说明在合理的术前准备后行甲状腺腺叶切除治疗自主功能性甲状腺腺瘤是一个安全可靠的方法。【参考文献】1VanvoorenV,UchinoS,duprezL,etal.Oncogenicmutationsinthethyrotropinrecepto