保险理赔中的问题和策略探讨

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1、保险理赔中的问题和策略探讨【摘要】本文从三个方面分析了目前保险理赔存在的问题及问题的三个成因，提出了解决问题的四条策略，对于新形势下保险业健康发展具有重要的现实意义。【关键词】保险理赔问题策略探讨保险理赔是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后，理赔人员把各种单证和责任审核后，把保险金赔付给客户的一个过程。保险的基本职能Z—是损失补偿，补偿的表现形式就是理赔。一、保险理赔存在的问题(-)理赔准备难理赔准备主要包扌亞单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。首先，由丁保险公司以大数法则为营业规则，所以不一定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全，一旦岀险后，很难准备好

2、所要的单证和资料；其次，为了准确核算损失，公司还要派出人员到现场进行查勘，审核责任，然后取证，为下一步的损失核算工作做好准备；第三，虽然保险合同上明确要求，如果发朱保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间内通知保险公司，可实际上，有些被保险人根木没有在出现后第一时间通知保险人的意识。第四，山于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出示证明的义务，加之证明人员的办事效率不高，使得取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多麻烦（二）理赔速度慢评价理赔效率的高低，速度是一个很重要的概念。因为客户岀险后，最关心的就是能不能及时赔付以降低损失。通过分析得出，对理赔的各个

3、环节，用“理赔速度”这个概念可以比较全面地反映出一个公司的理赔服务水平。一个案件从保险事故发生到被保险人领取赔款，包含出险、报案、查勘、立案、核赔、结案、赔款支付等多个环节和时间点，“理赔速度”是指从出险到赔款支付这个完整的时间段。而H前各家保险公司的“理赔速度”与保险用户的期望值存在较大差距，很多保险客户的案件从出险到理赔超过了规定的时间，严重违反了保险法损失确定后10天赔付的规定,理赔速度不尽如人意。（三）准确赔付难有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场份额,塑造自己“良好”的社会形彖，挽留更多

4、的客户，对客户的请求一概赔付,以致滥赔；投保人方面，道德风险泛滥。有时为了自己的切身利益，投保人或被保险人会自己制造出险情况，骗取保险金；或者自己制造条件，把不属于保险责任的事故谎称是保险责任，以此欺骗保险公司。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，都无力为之，导致骗赔泛滥，无法准确赔付。二、保险理赔难的原因分析（-）社会诚信体系不健全首先，保险公司信用度低。其主要表现：一是投保非常容易。有些素质较低的业务员为了业绩，不惜欺骗隐瞒客户，损害保险业的形象；二是理赔程序繁琐。保险公司理赔程序繁琐，环节众多，而且存在惜赔、拒赔现象；三是我国保险法规定：保

5、险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款金额付给客户。而人多保险公司都没有严格履行赔款时限的义务，许多赔款的时限都超过了保险法的规定。其次，投保人诚信缺失。投保人为了自身的利益，不惜一切条件，制造出险來骗保。保险欺诈行为是保险业健康发展的重要障碍，也是保险人最重要的经营风险。(-)保险法律制度建设不够完善每个行业的健康发展都必须耍有健全的法律制度去规范和保护。由于现阶段我国法律法规对投保人和被保险人约朿较少，保险公司在控制理赔风险方面也缺乏创新，使得理赔漏洞越來越多，出现了许多逆选择和道德风险，导致赔付成本日趋上升。另外，保险公司法制观念比较薄弱，担心会影响自身的形象，不

6、敢采取法律途径解决理赔的矛盾问题，往往采取多一事不如少一事、息事宁人的态度，埋下道徳风险和逆选择隐患，大大增加了理赔风险。(三)缺乏高素质的专业人才保险理赔是一项专业性很强的工作，保险标的涉及面广，而且标的风险成因十分复朵，所以调查难度很大，折I口要求保险理赔人员应具有较强的专业知识和辨别真伪的能力，而现有部分理赔人员不具备这种知识和能力，出现复杂理赔案件时，很难正确判断，使得理赔效率很低。另外保险法规定：保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容和责任免除的条款，而部分业务员展业时没有履行详细的解释说明义务，其至误导投保人投保，一旦发生保险事故，实际赔付往往达

7、不到投保人的预期，产生孑盾纠纷，导致理赔难。三、改变理赔现状的策略（-）以客户为中心，坚持实事求是原则发生保险事故后，保险人要急被保险人所急，及时跟进理赔服务，快速定责、定损、支付赔款，以保证出险客户生产、经营的持续进行和人民生活的安定。在理赔过程中要坚持实爭求是的原则，在尊重客观事实的基础上，具体问题具体分析，既严格按条款办事，又结合实际情况适当灵活处理，使各方都比较满意。（二）重合同守信用，坚持依法办事原则保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理