胸痹心痛临证辨治研究---孙世文

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1、探讨胸痹心痛临证辨治研究体会(137200)吉林省通榆县中医院孙世文【摘要】以古代医籍为基础，以中医理论为指导，探讨胸痹心痛辨治研究。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中云胸痹心痛是以“心中痞，诸逆心悬痛，心痛彻背，背痛彻心等”为主；病位在胸、心；心阳亏虚是病之本，宗气不足是病之因，肾元匮乏是病之根，痰浊气滞是病之标；脏腑关系为“五藏相通”；并研究胸痹心痛病变关乎五脏，以心为主，“不离于心，亦不止于心”，涉及肺、肝胆、脾胃、肾等脏腑，且病变脏腑间易互相影响。关于心与肺、心与肝、心与脾胃、心与肾以及其间相互传变等，古代医家各

2、有综述。辨证以从瘀血、从肝郁、从脾胃、从阴虚、从阳虚为主论治，临床诊疗化裁经方，灵活运用，疗效显著。因此经典理论为我们临床诊治疾病提供了基础，也为我们研究疾病指明了方向。通过研读古典医籍，领悟古籍精华，尊古不泥古，创新不离宗，从而提高中医临床辨证论治水平。【关键词】胸痹心痛；辨治；研究1•生理病理1.1心与肺：《灵枢•本脏篇》云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”指出胸痹主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气”，并可见不得卧，心痛彻背，心中痞，胸满，胁下逆抢心，胸中气塞等症。心肺居膈上胸中，肺主气司呼吸，肺气壅滞，宣降失常可见胸满

3、或胸背痛，喘息咳唾，短气，甚者不得卧；心主血脉，心血瘀阻可见胸闷，胸背痛，口唇紫绡，心悸等。1.2心与肝胆：《灵枢•经别》云：“足少阳之脉，绕髀入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心明•赵献可《医贯》云：“凡脾、胃、肝、胆…各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”说明心与肝通过经络在生理上相关。肝胆居于膈下，与心胸相邻，心主血脉，肝主藏血，心气推动血液运行于脉屮，以流注全身，而血行于脉中亦赖于肝Z疏泄。故《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。王冰曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经

4、，人静则血归于肝藏。何者?肝主血海故也”。由此可知肝除藏血外，亦有调节外周血量的功能。在五行学说中，肝属木，心属火，且木生火，故肝为母脏，心为子脏。五行相生Z传变含“母病及子”与“子病及母”两方面。若心火太旺，势必耗木过多，而致肝木之不足属子病及母;而肝木不足，生火无力，致火势衰微则属母病及子。明《薛氏医案•求脏病》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”清•沈金鳌在《杂病源流犀烛•心痛源流》中云：“七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛。”说明肝之疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，可见胸痹与情志刺激以及肝脏Z间的密切关系。

5、1.3心与脾胃：心肺居膈上胸中，脾胃居于膈下，与心胸部位相邻、相通,脾胃气滞可见胸闷痞塞等。《素问•平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明了脾胃与心经络互相沟通，联系密切。又心主血脉，脾胃主运化为气血生化之源”。脾胃强健，血液化生充盛、和调是心血运行正常的重要保证。又有宗气聚于胸屮，由脾胃运化的水谷精气与肺吸入的清气结合而成，功贯心脉以行呼吸。脾虚生化乏源，可致宗气不足,不能助心行血，引起血行瘀滞。1.4心与肾：《内经》云“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，说明心之功能受肾的约束

6、。肾藏精，心主血，精血相互化生。心居上焦屈阳主火，以下降为和；肾居下焦属阴主水，以上升为顺。生理状态下，肾水上济于心，使心火不亢；心火下降于肾，使肾水不寒。同时，命门之火上升生心中之火，心阴下降以滋肾中之水。元代•采丹溪《格致余论》云：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意在焉。”人的生命依靠心火肾水的正常升降，水火既济，心肾交通，机体阴阳平衡协调。若水火不济，人体阴阳失衡，则疾病从生。2.病因病机2.1正虚为木，邪实为标《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”中医学历

7、来重视内因在疾病发生发展中的作用，这也与辩证法内因论相符合。胸痹心痛病证的发生，首先当责Z正气虚弱，如五脏衰弱，气血阴阳亏虚等，其屮尤以宗气不足,心阳亏虚，肾元匮乏为要。其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响，如阴寒凝滞,瘀血内阻，痰浊气滞，其中尤以痰浊气滞为要。2.1.1宗气不足是病之因：宗气乃积于胸中之气，《灵枢•五味》中云：“其大气Z扌专而不行者，积于胸屮，命曰气海。”清•张志聪指出“大气，宗气也”。宗气做为胸中大气，具有上走息道以行呼吸，下贯心脉以行气血的作用。可见心、肺皆在胸中大气包举之中，其宣通气血、敷布津液之原动力实

8、赖此气。肺叶布举,主司呼吸，朝百脉以助心行血。宗气之“走息道，贯心脉”实际上是通过激发心肺阳气而温心脉、行气血以维持正常心律、心率和心力。2.1.2心阳亏虚是病Z本：《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“・・・，阳微阴弦，即胸痹而痛，…。”后世医家认为“阳微”即关前之寸