腔镜下甲状腺切除术的临床应用

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1、腔镜下甲状腺切除术的临床应用作者：翁山耕石铮林春忠何庆良林永塑刘赵琪【摘耍】目的探讨腔镜下甲状腺切除术的临床效果和可行性。方法2003年10月-2008年8月共施行腔镜下甲状腺切除术101例，其中经乳晕入路55例，经锁骨下入路46例。结果手术均完整切除肿瘤，无中转。术后出血少，无伤口感染、神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症发牛。结论经乳晕入路和经锁骨下入路腔镜下甲状腺切除术是安全可行的术式。【关键词】甲状腺切除术；内窥镜检查;甲状腺肿瘤；乳头甲状腺肿瘤好发于<40岁的中青年妇女，有10%的恶变率,应尽早行手术切除。传统的手术需在颈前部切一道6〜8cm长的横切口，术后疤痕形成，影响美观

2、。1997年Huscher率先应用腔镜技术进行甲状腺叶切除，使无颈前部疤痕的甲状腺切除术成为可能［1］。尽管腔镜下甲状腺切除术已经问世10年，但由于技术难度较大，国内只有少数大医院才能开展［2］。笔者医院自2003年10月一2008年8月共施行腔镜下甲状腺切除术101例，现报告如下。1对象和方法1.1对象101例中，男性7例，女性94例，年龄(33.5±5.9)岁(18〜55岁)。术后病理诊断：甲状腺腺瘤51例，结节性甲状腺肿伴腺瘤25例，结节性甲状腺肿19例，甲状腺微小乳头状癌4例；肿瘤直径0.7〜4.5cm。行单侧甲状腺次全切除术74例，行单侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺人部切除术4

3、例，行单侧甲状腺次全切除加对侧甲状腺大部切除术23例。1.2方法本组腔镜下甲状腺切除术经乳晕入路55例，经锁骨下入路46例。1.2.1乳晕入路法患者平卧位，两腿分开，主刀者站在患者两腿之间。在右乳晕上方、左乳晕上方和双乳头连线中点处，分别切5,10,10mm长切口。经切口注入肾上腺素盐水后，用分离棒穿刺分离胸前壁皮瓣。插入套管针，维持C02压力为6mmHg(1mmHg-133.3Pa)o置入lOmm腔镜、分离钳和超声刀。用超声刀分离皮瓣，上方至甲状软骨切迹下，两侧显露出胸锁乳突肌。切开颈白线，分离显露出患侧甲状腺组织，超声刀行甲状腺叶次全切除或全切除，切下的标本放入橡皮袋中，经双乳间的

4、切口取岀。创面置一条细硅管负压引流。1.2.2锁骨下入路法患者平卧位，主刀者站在患者左侧或右侧。取患侧锁骨内侧下方2cm与锁骨相平行的切口长2.5-3cm。先用血管钳钝性分离皮瓣，切口右侧置超声刀，左侧置吸引头，中间置5mni腔镜。用拉钩提起皮瓣，超声笔分离，上至甲状软骨切迹下，内侧越过颈白线，外侧显露出胸锁乳突肌。切开颈白线，分离显露出患侧甲状腺组织，用超声刀行甲状腺叶次全切除或全切除，切下的标木放入橡皮袋屮，经切口取出。创面置一条细硅管负压引流。1.2.3术后处理术后观察生命体征。术后第2天下床活动,进流质或半流质，观察患者发声及饮水有无呛咳等情况。术后根据引流情况于24〜48h可

5、去除引流管。术后6d切口拆线。1.3统计学处理2组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除吋间、术后住院吋间使用t检验。2结果本组行腔镜手术均获得成功，无中转。乳晕入路法和锁骨下入路法各有2例术中冰冻病理报告为微小乳头状癌，后在腔镜下解剖显露患侧喉返神经，行单侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除术。无伤口感染、岀血、喉返神经和甲状旁腺损伤等并发症发生。乳晕入路法有3例患者术后胸前区皮肤出现紫色瘀斑，3周后消退。乳晕入路法有2例、锁骨下入路法有1例出现暂时性喉返神经麻痹。2组手术手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差别无统计学意义（表1）。表

6、1乳晕入路法和锁骨下入路法腔镜甲状腺手术的情况（略）Tab1Comparisionofendoscopicthyroidectomyviabreastapproachversusinfraclaviculaapproachnt3讨论腔镜手术必须要有空腔，才能使腔镜有可见的视野、器械才有活动空间。因此腔镜手术最早开展于人体自然体腔——腹腔，进而向胸腔、关节腔、鼻腔、胃肠腔等发展。而颈部甲状腺并未存在自然体腔，因此要行腔镜手术，首先要建立起一个方便可靠的人造空腔，这是腔镜下甲状腺手术的要点和难点。根据建立空腔的方法不同，可将该手术归纳为充气法和提吊法两类。充气法是在Gagner方法的基础上

7、发展起来的,通过套管针向颈部术野腔隙内注入C02来建立并维持手术所需的空腔［3］。常用的充气法有经乳晕入路和经腋窝入路2种方法。腋窝入路的切口位于患侧腋窝，可被上臂完全遮盖，美观效果最好，但其主、副操作孔相距太近，使两器械呈平行状态，操作不便，技术难度较大，仅能行单侧甲状腺切除，故未得到广泛应用。乳晕入路的镜头位置在胸部中间，主、副操作孔分别位于两侧乳晕，双侧甲状腺都能得到良好暴露，操作方便，是目前应用最广的术式。提吊法是Miccoli在199