脑血管病脑水肿药物治疗现状与展望

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1、脑血管病脑水肿药物治疗现状与展望近年來，全球进行的一些较大规模的多小心临床试验，包括脑出血（ICH）超早期的止血治疗、早期强化降压治疗，对ICH的治疗进行了积极的探索。随着ICH继发性神经损伤的研究，ICH后脑水肿也再次引起重视。脑水肿是ICH患者病恶化和死亡的重要原因，抗脑水肿治疗成为ICH综合治疗中非常重要的环节，药物T•预仍是脑水肿治疗的主要手段。本文对脑水肿的危害、发生机制以及药物干预现状进行综述，并展望了ICH后脑水肿的潜在治疗方法。1、脑水肿是ICH后重要的继发性损伤ICH后脑水肿是导致脑组织结构和功能损伤的重要原因之一。脑水肿产生迅速，在ICH后1〜2h即可出现，3~5

2、d达高峰，1周后开始消退。ICH后组织损伤范围远大于血肿体积。头部CT和MRI神经影像学研究提示，ICH24h后的脑水肿体积已经超过血肿体积，72h后的脑水肿体积是血肿本身的3~4倍。ICH血肿扩大一般不超过24h,而ICH患者死亡高峰期在出血后3〜7d显然与脑水肿的高峰期相一致。ICH后脑水肿导致的容积占位效应进一步扩大脑血肿的本身的危险，如高颅压、脑疝形成，是影响ICH患者生命及功能预后的独立危险因素。在适当的吋间窗内制定合理有效地脑水肿防治措施是1CH治疗的重要环节。2、血凝块的毒性作用是ICH后脑水肿的主要原因ICH后脑水肿与血凝块本身有关，脑水肿严重程度与血肿体积呈正相关。

3、随着凝血酶受体的发现，血凝块毒性作用理论得到广泛认可。ICH后脑水肿形成有3个明显的时间段。（1）超早期：ICH后最初数小时。主要机制是流体静力学效应及血块开始回缩，血浆中液体成分外渗所致；（2）早期:ICH后24〜48h。主要机制是凝血酶被激活，通过凝血酶受体（也称蛋白水解酶受体）的介导，促进细胞毒性水屮形成，进一步破坏血脑屏障的完整性导致血管源性脑水肿。（3）迟发性脑水肿：ICH后3d。主要机制是血肿内红细胞开始溶解，人量血红蛋白及三价铁离了等降解产物沉积在脑实质，破坏膜性结构，促发自由基损伤以及强烈的炎性反应。3ICH后脑水肿的药物治疗3.1渗透脱水疗法3.1.1甘霍醉分类为“

4、渗透性利尿剂”，降低血液黏度、增加脑血流最以及通过白调节收缩微小动脉，从而降低颅内压。该约还冇清除自由棊等非渗透性作用。实际上，廿銅醇通常用于外科手术、外你肿瘤引起的血管源性脑水肿以及恶性脑梗死。标准剂量：在处理颅内压增高或脑疝时，常用剂最为20%甘露醉（0.5〜2g/kg）静脉注射，5〜lOmin内完成，每4~6h给予。对颅内压的峰作川在注射后20-40mino血清渗透压冃标值在3000smol/L以上。每8g片露醇可带岀体内水分约为lOmLo大剂量连续使用甘露醇、尤其血容量不足情况下可造成少尿、无尿、急性肾功能、衰竭。已有肾脏损害或曾患肾病者禁用，患有冠心病、心肌梗死、心功能不全

5、者应慎用。一项关于廿歸醇治疗ICH的随机对照临床试验，纳入发病6d内的幕上1CH患者128例，対照组63例，甘露醇组65例，主要终点是1个月时的病死率，次要终点是3个月时Barthel指数评分。结果表明，小剂量甘露醇（20%,100mL,每4h给费1次，疗程5d）对所冇幕上ICH患者的“地毯式”治疗似乎未使1CH患者获益。根据ICH患者个体的出血部位、血肿体积、颅内压测定值计算甘露醇的总量，ICH后第1、2、3、4天，20%廿鏘醇125mL按照每4h给药'1次使用可以获得最好的降颅压效果。在第5天以后根据患者颅內压情况临时应用，口•露醇使用时间最长不应该超过3d。有研究表明,ICH后

6、早期应用甘露醇（6h内）可使血肿内渗透压升高而致体积增人,且颅内压的急剧下降有导致再出血的可能，故应慎重。3.1.2甘汕在通过血脑屏障和能量代谢上具有其他渗透剂没有的优势，降低了“反跳性”脑水肿的风险。临床上常用静脉滴注10%甘汕盐水或10%甘油果糖，剂量为0.8~1.0g/（kg・d）,滴速一般控制在2mL/min（廿油盐水）或4mL/min（L

7、-油果糖），滴速过快或浓度过高可致溶血、血红蛋白尿,甚至急性肾功能衰竭。目而，仅有2个随机对照试验研究了甘油在ICH的应用。一项包括216例患者的研究，10%甘汕400mL静脉给予4〜6d,与对照组比较，病死率或6个月功能结局没有额外益处

8、［8］。甘汕的应用似乎对脑卒屮短期存活率有效,需要进一步的大规模随机对照试验來检验其长期疗效。3.1.3高渗盐水产牛渗透性梯度，使脑组织中的水移入至血中。与甘露醇相比，高渗盐水可能在儿个方面更适合降低脑水肿：（1）氯化钠可以完全被完整的血脑屏障清除,当血脑屏障完整时，钠几乎不能通过（系数接近1）;（2）高渗盐水可以扩张血管容最，提高平均动脉压，改善脑灌注压；（3）高渗盐水还冇调节炎症反应、神经兴奋和改善血氧等非渗透性作用［9］。关于脑外伤的小规模随机对照研