静脉血栓风险评估表

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1、xxx医院VTE风险评估表（Caprini模型）以下每项风险因素记1分以下每项风险因素记2分□年龄为41-46岁□急性心肌梗塞□年龄60-64岁□中心静脉置管□下肢水肿（现患)□充血性心力衰竭（<1个月）□关节镜手术□大手术□静脉曲张□卧床内科患者（45min）□肥胖（BMI≥25)□炎症性肠病史□恶性肿瘤（既往或现患）□计划小手术□大手术史(<1个月)□腹腔镜手术（>45min）□败血症□肺功能异常（COPO)□患者需要卧床(>72小时）□严重肺部疾病、含肺炎（<1月）□石膏固定（<1个月）口服避孕药或雌激素替代治疗小计：□妊娠期或产后（<1个月）□不明原因死产，习惯性

2、流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□其他风险因素小计：以下每项风险因素记5分□脑卒中（<1个月）□多发性创伤（<1个月）□选择性下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：以下每项风险记3分□年龄≥75岁□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20120A阳性□因子VLeiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗体升高□其他先天或后天血栓形成小计：风险因素总分:风险等级：低度□中度□高度□极高度□□VTE预防禁忌症患者或家属＿＿＿＿＿关

3、系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危<10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5-7极高危DVT发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防