贲门癌影像学检查及TNM分期影像学评估

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1、贲门癌影像学检查及TNM分期影像学评估作者：李顺宗李彩英彰俊杰李智岗贲门癌是临床上常见的恶性肿瘤，因为贲门癌特殊的发病部位，其早期症状轻微或不明显，患者就诊时肿瘤多已进入中晚期，所以手术治疗效果较差，术后5年生存率约20%〜30%[1],甚至做了很多不必要的探查术，增加了患者的痛苦和经济负担，因此准确的术前TNM分期对贲门癌的临床治疗方案的制定十分关键。1贲门癌的影像学检查方法影像学检查是在肿瘤解剖范围的基础上进行正确诊断，能做出准确的肿瘤术前分期，帮助临床医师决定治疗计划，指导临床治疗，提高患者的生存率。贲门癌的影像学检查包括胃镜（FG）、上消化道领餐造影（UGI）、CT及超

2、声等。其中UGI、FG作为消化道疾病的传统诊断检查方法[1],目前仍起着不可代替的作用，是贲门癌的首选检查方法。UGI与FG检查共同存在的不足是从消化道腔内单纯观察黏膜及胃壁的情况，不能了解肿瘤内部结构、局部胃壁的厚度及与周围脏器的关系，以及有无局部或远处的转移。超声检查对贲门癌的诊断也有多人进行了研究和探讨[2,3],认为超声检查可了解肿瘤的部位、范围、管壁厚度与外侵程度、淋巴结转移及肝脏等脏器的血行转移情况，其准确性敏感性为95%以上[3],可为一种术前帮助判断肿瘤分期和制定治疗方案的手段。但超声探查显影程度受多种因素影响：（1）肝左叶过小、肥胖横位体形，因内脏位置较高，贲

3、门区结构难以显示。（2）肿块向贲门上区生长，超声显示受限，加上贲门胃连接部长轴呈弧形，造成测值不准。（3）对较小或位置较深（如脾动脉周围）的淋巴结超声易漏诊等。因而对于贲门癌的诊断目前仍以领餐造影和胃镜为准，超声显像只是作为FG、UGI的一种辅助检查手段应用于临床[2]。贲门癌术前CT扫描不仅能准确客观地显示病灶的大小、肿瘤外侵范围和程度，以及临近脏器的关系，更重要的是CT可以正确判定肿瘤局部和远处的肿大淋巴结及肝、肾上腺等远处脏器有无血行转移等情况[4〜16],CT检查操作简便，无创伤、无痛苦、无禁忌证，具有其他检查不可比拟的优势。胃的平扫CT横断图像可以显示充盈胃壁的厚度，

4、胃各区的胃壁厚度略有不同，由于胃贲门部特殊的解剖结构，CT平扫横断图像显示其胃壁厚度明显大于其它胃区胃壁厚度，彭卫军［15］等报道口服水对比剂1000ml及肌注654-220mg扫描时，贲门区成喇叭口状，胃食管交界处厚度为0.51cm,其他部位为0.16〜0.23cm；也有作者［19］认为因食管呈水平走向胃贲门部，贲门部位形成一鸟嘴样外凸，在脊柱左前方与腹段食管相连，当管腔内有造影剂充盈时，可以显示管壁的厚度及贲门的形态，贲门口部凸向胃内的部分在横断图像上，可见局部胃壁轻度增厚并向腔内隆起，特点是增厚的S3胃壁以贲门口为中心且两侧对称。CT增强扫描时，胃壁成均一强化或多层结构，

5、多层结构多表现为2〜3层［15,17,20］,内层明显强化，相当于黏膜层，中层呈相对低密度，相当于黏膜下层，外层轻度强化，呈中等密度，相对于肌肉-浆膜层。高剑波等人报道胃壁强化时的多层结构以动脉期和门脉期显示较佳［17］,平衡期胃壁强化趋向均匀，多层结构消失；胃壁多层结构的显示有利于准确判断胃癌T分期,多层结构显示率越高，T分期的准确性越高，螺旋CT三期增强扫描对胃壁多层结构的显示优于普通CTo另外Alves［12］等人尝试用人工气腹法螺旋CT(SCTPP)对胃癌分期进行研究，发现人工气腹后采用适当体位，使胃周及小网膜囊充气良好，增大了胃与临近脏器之间的间隙，提高了肿大淋巴结的

6、检出率，提高了分期的敏感性。近年来，三维CT(3DCT)技术尤其CT仿真内镜(CTVE)技术愈来愈广泛地应用于胃肠道疾病的临床研究[21,22],这种技术能直接全面地显示胃癌的腔内形态，对胃癌的Borrmann分型能力优于UGI,与FG相仿，和CT横断面图像相结合可同时获得胃腔内、胃壁及临近脏器受侵情况等多项诊断指标，这为术前制定较准确的肿瘤TNM分期，指导治疗方案的确立具有关键的作用，但由于CTVE等3DCT技术目前多处于临床研究阶段，未能广泛地应用于临床，且由于贲门部解剖结构的特殊性，贲门部病变应用3DCT检查技术未见有专题报告。2贲门癌术前TNM分期的影像学评估由于UGI

7、与FG对腔外与周围脏器的关系、淋巴结及血行转移等情况的检查属于盲区，对手术切除可能性的评估均属于间接征象的推断作用。随着超声的临床应用，B超的贲门癌术前评估得到了多人的研究肯定[2],可作为术前肿瘤分期、指定治疗方案的依据之一，但由于B超检查存在着前述因素的制约，其对贲门癌的检查具有明显的局限性。CT检查对贲门癌的术前TNM分期的评估是基于CT横断图像对贲门局部胃壁厚度、各组淋巴结及其他脏器的血行转移的显示。由于CT设备和检查方法等因素的不同，CT对胃癌分期的准确性方面的意见分歧［5,7,1