各类抗菌药物临床的合理应用

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1、各类抗菌药物临床合理应用湘西自治州人民医院呼吸内科抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。抗菌药物的合理使用：保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑

2、西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、氯林可、四环素、灭滴灵。药效评估最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线下面积；胞内浓度；组织浓度；药物后效作用。药代动力学/PK>PD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小时各种抗菌药物的PAE抗生素细菌PAE（小时）备注体外体内β-内酰胺类蛋白、核酸合成抑制剂：氨基糖苷、喹诺酮、四环素、大环内酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-2<12-62-62-6<14-102-8链球菌除外，亚胺

3、培南有PAE,尤对铜绿假单胞菌抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯类伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内酯类四环素类万古霉素氟康唑PK/PD补充青霉素与碳青霉类T>MIC值比头孢类低；大环内脂类：T>MIC为40~50%万古、四环、阿奇、链阳的参数为AUC/MIC>=75。关键是维持药物浓度高于MIC的时间T

4、>MICorAUC>MIC对时间依赖型抗生素（β-内酰胺类抗生素）血药浓度给药（静脉）T>MICorAUC>MICMICAUC时间Cams0.1mg/ml1.0mg/ml图中介耐药选择期MPCMIC防突变浓度最小杀菌浓度突变选择窗1010CFU/ml一、β内酰胺类抗生素β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。青霉素G、苄星青霉素等半合成耐酶：苯唑西林、氯唑西林、双氯唑西林、氟氯

5、西林等青霉素类衍生物广谱：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等复合青霉素：阿莫西林/氟氯西林、氨苄西林/舒巴坦等一代：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫咪等二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等β-内酰胺头孢菌素类三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、类药物头孢唑肟、头孢地嗪、头孢布烯等四代：头孢吡肟、头孢克定、头孢匹罗等头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、Biapenem等非典型β单环类：氨曲南等-内酰胺类氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢等β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴

6、坦等图2-1β-内酰胺类抗菌药物分类1．青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的特点：①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；⑤青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。

7、耐酶青霉素的特点：①耐青霉素酶、耐酸②窄谱；③限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；④组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液。⑤同类药物间的比较。表耐酶青霉素类药物间比较苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎

8、盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘广谱青霉素1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（