经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的进展

《经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、经皮肾镜治疗上尿路结石的进展经皮肾镜碎石术（PCNL）用于治疗复杂肾结石及较大输尿管上段结石有显著效果，已经成为泌尿外科不可或缺的一部分，其具有创伤轻微、出血少、并发症低、适应症广、结石清除率高、术后恢复快等优点，本文对PCNL的发展及通过经皮肾镜治疗上尿路结石的应用进展做一综述。1概述1.1经皮肾镜取石的概念经皮肾镜取石术是1976年问世以来，迅速发展，被广泛接受并被用于复杂性上尿路结石的治疗⑴；该技术是首次成功采用的一种保肾取石技术，又称为“打洞取石”。于1984年经皮肾镜技术引入国内；该技

2、术于患者腰部开一0.5cm左右的切口，用一根穿刺针在超声引导下进入肾脏，建立取石通道，置入肾镜，使用钦激光、超声、气压弹道碎石机或者联合应用多种碎石技术击碎结石并将结石排除岀体外。1.2经皮肾镜取石的优势经皮肾镜取石技术尽管经历了比较曲折的发展道路，但经过种种改进，目前经皮肾镜取石技术已逐步取代了开放手术，与输尿管碎石取石术（URL）及体外冲击波碎石术（ESWL）一道成为治疗泌尿系结石的三大方法。这是因为经皮肾镜取石术（PCNL）已经成为泌尿外科处理肾结石的重要方法，具有微创、并发症少、术后恢复

3、快等优点⑵。1.3经皮肾镜取石的适应症⑶（1）所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、大于等于2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、ESWL难以粉碎及治疗失败的结石。（2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径大于1.5cm的大结石；或因息肉包裹的及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管镜失败的输尿管结石。（3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的

4、肾结石等。1.4经皮肾镜取石的禁忌症⑶（1）未纠正的全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者，服用抗凝药物者需停药1-2周，复查凝血功能正常者才可以进行手术；（2）盆腔游走肾或重度肾下垂者；（3）未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核；（4）结石体积巨大；（5）肾后结肠的；（6）潜在有肾脏肿瘤患者；（7）妊娠；（8）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦，但可以采用仰卧位、侧卧位或仰卧斜位等体位进行手术。2体位2.1俯卧位⑷为临床上采用最多应用时间最长的体位，其优点是:

5、可提供较大的穿刺区域及操作空间，且术中应用C臂X线机可垂直透视，便于穿刺定位，肾脏比较固定；穿刺路径较平卧位和侧卧位短和直，穿刺深度较易把握；缺点是：1、需要特殊的俯卧位手术床；2、尽管术前经一定时间锻炼，但患者术中仍会感觉不适；3、患者可能无法耐受长吋间手术；4、由于身体木身的重力压迫胸腹，引起血流动力学改变而导致循环与呼吸严重并发症，尤其是肥胖患者肺功能不好者；5、术中需先向患侧插入输乐管导管，患者需从截石位改为俯卧位，延长操作时间；6、术中如需改行气管插管全麻，会对麻醉师造成较大麻烦。对于

6、高危患者，采用俯卧位并不合适。2.2平卧位⑷1998年ValdiviaUria等率先报道了应用平卧位行经皮肾镜取得成功。平卧位行PCNL的优点是：1患者体位舒适，术前无需特殊练习；2、体位对血液循环和呼吸系统不会造成明显影响；3、结肠损伤并发症较俯卧位的发生可能更低；4,便于麻醉师观察，术中可方便的进行气管插管改全麻；5,操作平面与水平夹角较小，术屮击碎的结石更易冲出；6、手术医生可在坐位进行手术。平卧位的缺点是：穿刺时肾脏较易被穿刺针及筋膜扩张器推动向前向内上方移位，因此在穿刺、扩张吋，穿刺针

7、和筋膜扩张器需入皮肤较深。2.3斜卧位①由于穿刺时采用了接近水平面、垂直于X线直接照射的方向，使得术者的肢体末端（主要是持穿刺针的手部）将比俯卧位穿刺时更加远离X线直接照射区域，从而明显减少X线对术者的损伤。由于斜卧位PCNL通道呈水平或轻度向下倾斜，有利于术中利用灌注泵将碎石快速冲洗出体外。2.4侧卧位⑸侧卧位主要用于不能采用俯卧位的患者，如脊柱后凸、病态肥胖以及肺功能障碍者。优点是：肾盂位于故低位，击碎的结石由于本身的重力作用不易跑到其它肾盏，常集中在肾盂；处理肾盏结石时击碎的结石也容易从肾

8、盏掉落到肾盂；该体位由于腰桥升起后是患者头侧和尾侧向下降，而腰部向上凸，导致肋弓与骼脊间隙增宽，可使俯卧位肋上穿刺点移至肋下。缺点：操作通道与水平面夹角教大，术中结石不易冲出，同吋也存在体位不适感。2.5斜仰卧位⑹优点：不需要摆两次体位，消毒和铺巾，缩短了手术准备时间，避免了重复搬动病人所带来的风险，减少了出现手术事故的可能性；2体位舒适，安全，不易发生压疮，无胸腹受压，对心血管和呼吸系统不会造成明显影响，方便麻醉师对患者的术中监测；3•可同吋进行输尿管镜和经皮肾镜的操作，甚至可在输尿管直视下进