关节炎的诊断与鉴别

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1、浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科薛静关节炎的诊断与鉴别诊断正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节软骨关节炎？病因复杂常为多种疾病的早期表现诊断错误则可能导致…关节炎定义关节炎：关节发炎包括100多种造成关节和结缔组织问题的疾病，其症状有：--疼痛--僵硬--红肿--肿胀--活动受限风湿性疾病的分类（ACR.1993)弥漫性结缔组织病与脊柱相关的关节炎骨关节炎感染所致风湿性综合征伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病与肿瘤相关神经血管病骨与软骨疾病关节外疾病其他有关节表现的疾病几乎全部涉及关节表现局部病变或系统疾病一部分关节病变或关节周围病变关节病变是机械性或

2、炎症性累及外周或中轴关节或均有识别关节炎细菌病毒：parvovirusB19,rubella风湿热反应性关节炎回纹型风湿病(palindromicrheumatism)晶体性关节炎：痛风-夜间发作部分老年RA、部分牛皮癣关节炎急性JIA（Juvenileidiopathicarthritis）OA/RA/SPA肥厚性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病(charcot’sjoints)隐匿性常见关节炎RAOASPA强直性脊柱炎Reiter综合征炎性肠病关节炎银屑病关节炎反应性关节炎未分化脊柱关节病痛风其他CTD所致关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎关节受

3、累模式图多关节炎伴有晨僵（morningstiffness）：持续时间对称性外周关节炎小关节起病，大小均可累及手足关节炎突出多动关节炎症慢性进展型，伴病情反复RA关节表现的特点RA关节病变的病理改变滑膜炎（synovitis）滑膜增厚与炎细胞浸润血管增生与血管醫形成软骨侵犯及骨质破坏重视关节表现的同时评估关节外损害RA继发性血管炎表现，可以解释大部分系统病变及皮肤受累的表现血管炎：血管壁平滑肌层增厚，管腔内大量炎细胞浸润伴有内皮细胞增生损伤。RA关节外表现—基本病理变化：血管炎RA的ARA1987年分类标准晨僵>1h/日≥6W三个以上关节肿≥6W腕、掌指及近端关节肿≥6W对称性关节

4、肿≥6W皮下结节X线改变RF阳性（>1：32）7条中符合4条，可诊断NorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-461987年的分类标准不能对RA做出早期诊断男性女性6121824303642485460月100908070605040早期滑膜炎发展为RA的累积发生率（%）关节症状出现时间X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准的目的正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程受累关节数(0-5)1中大关节

5、02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件诊断RA必备的条件：关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和

6、压痛），超声、MR排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）例：女，30岁，手多关节（11个）痛1年，无关节肿胀和压痛，查RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR正常其他注意事项：受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节RA的鉴别诊断手骨关节炎（osteoarthritis）：远端指间关节，肿而不痛，炎症因子正常反应性关节炎（reactivearth

7、ritis）：起病急，存在诱因，下肢不对称性关节炎为主强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis)：腰背痛起病，中轴受累及大关节为主银屑病关节炎(psoriaticarthritis)：银屑病史，指甲病变，远端指间关节病变痛风性关节炎(Gout)：多关节型，红肿，急缓系统性红斑狼疮/干燥综合征等(SLE/SS)：ANARA诊治程序是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案血清阳性：RF和抗CCP疾病明显活动（复合评价指标评定）已有骨侵蚀评估预后不良的