手术治疗外伤性前房出血患者的临床体会

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1、手术治疗外伤性前房出血患者的临床体会李志文（黑龙江农垦总局精神病防治院154002）挫伤引起的前房出血是由于角膜缘组织的伸展；赤道部巩膜扩张；晶状体虹膜隔后移；以及急性眼压升高，结果撕裂近前房角的血管组织所致。大多数前房出血来自于虹膜动脉大环以及分布在睫状体的睫状后长动脉和睫状前动脉分支所组成的睫状肌动脉环及其毛细血管网。只有15%的前房出血是由于虹膜血管破裂、睫状体分离或虹膜根部离断所致。1临床类型1.1按受伤种类分为眼球挫伤、穿通伤或破裂伤所致前房出血。1.2根据外伤性前房击血的血液来源分为：①虹膜括约肌或虹膜基质损伤；②虹膜根部

2、离断；③睦状体表面损伤、睫状体分离；④血管异常或新牛血管破裂；⑤玻璃体积血溢入前房。1.3根据外伤性前房出血发牛的时间分为：①原发性前房出血：即受伤当时发牛的出血。原发性前房出血不论多少，均能较快吸收，其原因有三：一是虹膜组织能自动收缩，停止出血；二是血管内压力能与眼内压达到平衡；三是前房出血能与房水混合，防止血液凝结，帮助血液溶解吸收；②继发性前房出血:伤后2〜5日或在原发性出血基础上发生的再次或多次出血。1.4根据外伤性前房出血量，按Oksala分类法分为三级：①前房出血量约为前房容积的1/3,到达瞳孔下缘之下者为一级；②前房出血

3、量占据前房容积的1/2,超过瞠孔下缘之下者为二级；③前房出血量占据前房容积的1/2以上，甚至充满整个前房者为三级。1.5按外伤性前房出血持续时间分为:①急性新鲜出血，伤后7天以内；②亚急性陈旧出血，伤后7〜14天；③慢性迁延性出血，超过14天。2并发症2.1继发性青光眼：多见于继发性前房出血。血凝块堵塞房角、虹膜前后粘连以及血影细胞阻塞小梁网可致眼压升高。2.2角膜血染：角膜内皮细胞受损、高眼压和出血多三种因素相互作用引起。角膜内皮细胞受损但眼压不高者也可发生角膜血染。红细胞碎片及其产物(血红蛋白)经损伤的内皮细胞进入角膜基质层，被基

4、质内的细胞或游走细胞吞噬吸收，血红蛋白变成含铁血黄素。表现为角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊,以后渐变为黄白色，长期不消退。2.3血眼症：前房积血发生时间过久，红细胞色素破裂，整个眼球组织呈慢性退行性改变。表现为伤眼反复发炎、疼痛、畏光。在虹膜、睫状体及房角有充满胆固醇结晶及巨噬细胞的肉芽组织增生。2.4虹膜周边前粘连、虹膜后粘连、瞳孔膜闭：当合并有慢性炎症吋可以出现。3治疗计划(1)手术适应证：当药物治疗无效并出现下列情况吋应采用手术治疗。①眼压≥60mmHg(7.98kPa),降眼压治疗持续3天不降；眼压≥50mmHg

5、(6.65kPa),持续5天不降；眼压≥45mmHg(6.07kPa)持续7天不降；眼压≥35mmHg(4.75kPa)持续14天不降；原合并有青光眼或缺血性视神经病变者尤应尽早手术治疗;②一旦发生角膜血染早期体征，或角膜内皮细胞功能障碍者,立即手术治疗；③近全前房积血，眼压>；25mmHg(3.3kPa)^续5天的患者应进行手术，以防角膜血染；④前房内较大凝血块持续存在超过10天，房角周边粘连或全前房积血持续5天没有吸收，应手术清除积血;⑤发生血影细胞性青光眼。(2)术前准备：①术前应用药物充分控制患眼眼压及炎症；②

6、使用抗纤溶药物减少再出血及术中出血；③无开放伤口的患眼常规进行超声波检查，了解晶状体和眼后段的病理改变；④还应做ERG和VEP检查，确定视网膜及视神经受损的程度。(3)手术方案1)前房穿刺术：适用于前房内无血凝块的前房积血。术者一手用银子固定眼球，另一手用前房穿刺刀在颍下象限的角膜缘内1mm的周边角膜做3mm全层切口，用虹膜复位器轻压切口后唇，缓慢放岀前房内的血液。术毕向前房内注入少量过滤或灭菌的空气以重新形成前房，减少再出血。切口可不缝合。2)前房冲洗或注吸术：适用于部分血块形成的前房岀血。直接在角膜缘内1mm做一3mm长的透明角膜

7、切口，用冲洗针头沿周边前房注入B.S.S溶液，同时轻压切口后唇，待部分积血被清除，能看清虹膜和针头后，一边移动针头一边冲洗，直至血液和血块冲洗干净。也可分别在鼻上和颖上象限做两个不等人的角膜缘内透明角膜切口，小切口做灌注口，大切口放岀血液和血块。缝合较大的角膜切口。注吸同时，可向前房内注入尿激酶溶解血凝块。采用新鲜配制的尿激酶：LOOOU溶于：Lml生理盐水中，向前房注入0.3ml,每3分钟冲洗1次。3)血块压出法：适用于凝血块已牢固凝缩在前房，单纯冲洗不易除去者。此时可按白内障手术方式做长达120°〜160°的大切口

8、清除前房积血。4)前房积血机动切除法：在鼻上或颖上的周边透明角膜内做3mm的全层切口，前部玻璃体切割头进入前房切除血块。注意避免误伤虹膜和晶状体。5)睫状体透热凝固：适用于有出血点的前房反复积血。4.术后处理(1)术毕，