连续性血液净化的多脏器支持.PPT

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1、中日友好医院肾病中心傅芳婷连续性血液净化的多脏器功能支持治疗2008、3◆连续性血液净化（CBP）的技术◆连续性血液净化（CBP）的特点◆连续性血液净化（CBP）在多脏器功能衰竭中的应用复杂性急性肾功能衰竭（ARF）全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多器官功能障碍综合征（MODS）重症急性胰腺炎（SAP）肝功能衰竭内容连续性血液净化（CBP）的技术CBP的概念以及模式CBP的原理、适应症以及并发症血管通路的建立血滤器的选择以及置换液的配置抗凝剂的应用是指所有连续、缓慢清除水分和

2、溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT（肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。CBP的概念CBP的模式◆连续性动—静脉血液滤过(CAVH)（不用血泵）◆连续性静-静脉血液滤过(CVVH)（用血泵）◆连续性静-静脉血液透析（CVVHD）◆连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）◆缓慢连续性超滤（SCUF）◆连续性高流量透析（CHFD）◆高容量血液滤过（HVHF

3、）◆缓慢低效每日透析（SLEDD）（Slowlow-efficiencydailydialysis）◆连续性血浆吸附滤过（CPFA）◆日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）模式置换液/透析液清除溶质CVVH置换液小、中大分子CVVHD透析液小分子CVVHDF置换液/透析液小、中大分子SCUF不用很少CHFD透析液小、中大分子HVHF置换液小、中大分子SLEDD透析液CBP的模式比较静-静脉CRRT模式优点◆无动脉通路◆血流充足,滤过率高◆清除较大分子溶质缺点◆仪器复杂◆费用较高连续性静-静脉血液滤过(CV

4、VH)是目前标准的治疗模式：◆采用中心静脉留置双腔导管建立血管通路；◆应用血泵驱动血液循环；◆采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d；◆采用前稀释法输入置换液，置换液可增加到48—100L/d，溶质清除量与超滤量不平行，其下降率取决于前稀释的流量与血液流量的比例，但肝素用量明显减少。连续静静脉血滤(CVVH)标准CVVH条件应用高通量滤器补充置换液静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环超滤率10~20%日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）20世纪90年代，南京总医院提出了日间CR

5、RT优点：◆患者在夜间能够得到充足的休息◆减少人力消耗◆可重复使用滤器和管路◆适合我国国情对于高分解代谢患者，可以增大置换液的量和超滤量CBP的原理三种方式清除溶质：◆弥散：IHD以弥散为主◆对流：HDF以对流以及部分吸附为主◆吸附：免疫吸附以及血液灌流则以吸附为主不同治疗模式的清除原理不同不同物质被清除的方式不同根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式，确定治疗剂量CBP的适应症适应症分为肾脏疾病和非肾脏疾病二大类治疗时机尚无统一标准，应结合临床病情而定，水负荷比氮质血症更重要，不应局限于一些生理生化指标

6、是否达到尿毒症水平。肾脏疾病：◆急性肾衰：合并高钾血症、酸中毒、肺水肿；心力衰竭；脑水肿；高分解代谢；ARDS；血流动力学不稳；心脏手术后；心肌梗死；脓毒症。◆慢性肾衰维持性血液透析：急性肺水肿；血流动力学不稳。◆少尿患者而又需要大量补液时：全静脉营养；各种药物治疗。◆慢性液体潴留：肾性水肿；腹水。◆酸碱电解质紊乱：代谢性酸碱中毒；高低钠血症。CBP的适应症非肾脏疾病：◆全身炎症反应综合症；◆MODS；◆ARDS；◆挤压综合症；◆乳酸酸中毒；◆急性坏死性胰腺炎；◆慢性心力衰竭；◆肝性脑病；◆药物及毒物中

7、毒。CBP的适应症建立血液通路的方法动静脉直接穿刺股静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管V.jugularisinternaV.subclaviaV.femoralisA.radial建立血液通路的选择股静脉留置导管插管容易、危险性低患者活动不便，管长18cm以下易重复循环锁骨下静脉留置导管患者感觉舒适、使用时间长插管危险性高、狭窄、血栓发生率高颈内静脉留置导管危险性低、用时间长插管技术要求高血滤器的选择理想滤过膜的特性：◆超滤系数高经典CVVH超滤量需达到1—3L/h，高容量高达4—6L/h

8、，超滤系数应大于30ml/(h.mmHg)◆通透性高合成膜孔径大，对中大分子清除率高◆生物相容性好◆血液相容性好血滤器的选择理想滤器的特性：◆阻力低：粗、短◆牢固性高：耐受高跨膜压◆容积小、面积大：减少体外循环血量，不影响血流动力学选择生物相容性好、通透性高的滤器置换液输入方法：◆前稀释法：多用，减少肝素用量，出血发生率低，滤器使用时间延长；置换液用量大◆后稀释法：节省置换液用量，高凝状态不宜采用CVVH－前稀释法先输液,后超滤置换液量大(