临床疼痛性疾病的药物治疗

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1、临床疼痛疾病的药物治疗——临床疼痛诊疗病例分享十堰市人民医院疼痛科夏峰头痛颈源性？偏头痛？其他性质？腰背疼痛：腰肌劳损？腰椎间盘突出？其他？带状疱疹：典型的神经病理性疼痛病例一：女性，24岁，未婚，主诉（患者父母代诉）精神、性格异常、注意力不能集中、记忆力减退伴头痛、头颈沉重4年。外院（西安）诊断为“抑郁症”，口服抗抑郁药治疗3年，早期症状缓解，近一年上述症状加重，头痛明显，以双侧颞部为主。检查：1.颈椎及椎间隙压痛，C3-4，4-5明显；C2、3横突压痛伴颞部反应，头痛减轻。2.颈椎MRI：C3-4，4-5椎间盘突出。诊断：1.颈椎

2、间盘突出症2.颈源性头痛治疗：1.非甾体抗炎镇痛药+中成药2.颈椎椎管内神经阻滞术（1次/周）,4次痊愈病例二：腰背疼痛患者男性，45岁，腰疼反复半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐及劳累后明显，休息自行缓解。腰椎棘突和椎间隙无压痛，双侧竖棘肌略紧张，无压痛；直腿抬高试验及加强试验阴性；椎关节压痛明显；腰椎CT未见椎间盘突出。诊断：椎关节紊乱综合征治疗：1.腰椎关节穿刺注射治疗2.腰椎保护，限制运动3.口服塞来昔布+草乌甲素片4.平卧休息病例三：胸部平片、颈胸椎MRI未见异常。病史、症状、体征明确。诊断：胸背部带状疱疹治疗：1.口服、外用抗

3、病毒2.口服氨酚羟考酮镇痛3.口服加巴喷丁4.胸椎3-4椎间隙穿刺置管，椎管内连续神经阻滞治疗、神经营养、神经保护治疗小结1.明确诊断，是首要原则2.根据诊断选择不同类型的治疗药物，确保安全有效3.全面的综合治疗：多模式互补镇痛，利用药物之间的相加和协同作用，达到充分镇痛效果，同时降低每一种药物的剂量和副作用。4.病因治疗和对症治疗相结合，病因治疗为主，对症治疗为辅临床疼痛治疗常用药物种类一、传统镇痛药物：1、非甾体类抗炎镇痛药（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）2、阿片类镇痛药（吗啡为代表）二、非传统性镇痛药：1、抗癫痫

4、药（卡马西平、加巴喷丁）2、抗抑郁药（多虑平、百忧解）3、糖皮质激素（得宝松、曲安奈德）4、其他：曲马多、氯胺酮等三、复合制剂或新剂型：1、NSAIDS+阿片类：氨酚羟考酮；氨酚曲马多2、缓释（控释）剂型：吗啡缓释片3、透皮贴剂：多瑞吉；吡罗昔康贴片4、鼻喷剂：酒石酸布托啡诺鼻喷剂镇痛药物如何选择？一.因病施药：——腰背痛、肌肉、骨关节痛、头痛、炎性疼痛，选择NSAIDS±弱阿片类，外用±口服——神经病理性疼痛，选择加巴喷丁、氨酚羟考酮——癌性疼痛，以阿片类为主联合用药二.阶梯用药：三.标本兼治：镇痛治疗为“标”，病因治疗为“本”如：

5、三叉神经痛、带状疱疹疼痛、颈源性疼痛非甾体类±辅助镇痛药弱阿片类±辅助镇痛药强阿片类±辅助镇痛药临床常用代表性镇痛药物分析一.非甾体类抗炎镇痛药：1.最早的NSAIDS水杨酸（1860年）→阿司匹林（1899年），逐渐发展到现在百余种药物。解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板凝聚，主要用于炎症、发热、疼痛的对症治疗。2.作用机制：生理刺激炎症刺激细胞膜AA释放COX1COX2TXA2、PGE2血小板，内皮细胞、胃、肾PGE2、PGI2、PGE1细胞生理功能炎症NSAIDSNSAIDS抗炎、镇痛、抗凝、副作用抗炎、镇痛3.临床常见NSAI

6、DS:阿司匹林（特异性抑制COX1）对乙酰氨基酚(不抑制外周COX)，应用更广泛双氯芬酸钠；布洛芬(抑制COX1﹥COX2)氯罗昔康、吡罗昔康（平衡抑制COX1、COX2）赛来昔布（西乐葆，特异性抑制COX2）4.NSAIDS在临床疼痛治疗中的应用：（1）各种类型的轻中度疼痛（2）癌性疼痛三阶梯治疗的首选药物5.NSAIDS用于疼痛治疗的注意事项：（1）正确诊断，严格掌握适应证（2）避免不必要的大剂量长期应用，同时应避免重复用药（3）有溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖甙

7、类抗生素等患者，应慎用或避免使用NSAIDS类药物二.阿片及其衍生物类镇痛药：1.阿片受体及其功能：受体亚型位置功能、作用δδ1,δ2大脑镇痛；抗抑郁；成瘾性κκ1,κ2,κ3大脑、脊髓、胶质脊髓镇痛、镇静、缩瞳抑制抗利尿激素分泌µμ1,μ2,μ3大脑、脊髓胶质细胞、肠道μ1:脊髓镇痛，躯体依赖μ2:呼吸抑制；缩瞳；欣快感；抑制胃肠蠕动；躯体依赖孤啡肽受体孤啡肽受体1大脑、脊髓焦虑、抑郁、食欲、抗μ受体激动剂（耐受）2.阿片类镇痛药的用药原则：（1）慢性疼痛长期治疗尽量选用控缓释剂型，速释剂型只适用于急性疼痛短期治疗。（2）根据病因、

8、症状和疾病类型、疼痛评估制定个体化治疗计划。（3）按时用药，辅助用药防治并发症。（4）联合用药（多模式镇痛），遵循最少副作用和最大程度镇痛原则。3.临床常用阿片类镇痛药及用药途径：（1）口服：吗啡缓释（控释）片、氨酚羟考