2018年二级骨科医院评审标准实施细则

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1、二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，制定《四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则》。一、本细则适用范围《四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则》适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参

2、照使用。本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。第一章至第六章共59节287条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共33项。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有二级骨科医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或

3、是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。开心快乐每一天表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务523253第二章医院服务834392第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2011626916第五章护理管理与质量持续改进529511第六章医院管理11601057合计5928751533三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准

4、的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果开心快乐每一天ABCD优秀良好合格不合格有持续改进有机制仅有制度或规章，有监管有结果成效良好且能有效执行未执行PDC

5、APDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款类别C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%开心快乐每一天目录第一章医院功能任务..................................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制...............

6、.............................3三、承担社会责任及公益性任务..........................................6四、应急管理..........................................................8五、临床医学教育及科研...............................................11第二章医院服务.................................

7、....................12一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）...............................12二、门诊流程管理.....................................................14三、急诊绿色通道管理.................................................17四、住院、转诊、转科服务流程管理.....................................1

8、9五、基本医疗保障服务管理.............................................21六、保障患者合法权益.................................................22七、投诉管理.........................................................24八、就诊环境管理..........................................