二级骨科医院评审标准实施细则

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1、~二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，制定《四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则》。一、本细则适用范围《四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则》适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参照使用。本细则

2、共设置6章,59节287条标准与监测指标。第一章至第六章共59节287条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共33项。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有二级骨科医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而

3、不能由医院自行决定即可开展的项目。~~~表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务523253第二章医院服务834392第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2011626916第五章护理管理与质量持续改进529511第六章医院管理11601057合计5928751533三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好

4、”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格~~~有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第

5、六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%~~~目录第一章医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制3三、承担社会责任及公益性任务6四、应急管理8五、临床医学教育及科研11第二章医院服务12一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）12二、门诊流程管理14三、急诊绿色通道管理17四、住院、转诊、转科服务流程管理19五、基本医疗保障服务

6、管理21六、保障患者合法权益22七、投诉管理24八、就诊环境管理26第三章患者安全28一、确立查对制度，识别患者身份28二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤30三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误32四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、加强特殊药物的管理，提高用药安全35六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八、防范与减少患者压疮发生39九、妥善处理医疗安全（不良）事件40十、患者参与医疗安全42第四章医疗质量安全管理

7、与持续改进42一、医疗质量管理组织42二、医疗质量管理与持续改进46三、医疗技术管理51四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，公立医院必选）55五、住院诊疗管理与持续改进58六、手术治疗管理与持续改进64七、麻醉管理与持续改进69八、重症医学管理与持续改进（可选，公立医院必选）74九、感染性疾病管理与持续改进79十、中医管理与持续改进82十一、康复治疗管理与持续改进83十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）86~~~十三、药事与药物使用管理与持续改进89十四、临床检验管理与持续改进100十五、病理管理与持续改

8、进1099十六、医学影像管理与持续改进116十七、输血管理与持续改进123十八、医院感染管理与持续改进131十九、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选，公立医院必选）139二十、病历（案）管理与持续改进141第五章护理管理与质量持续改进147一、确立护理管理组织体系147二、护理人力资源管理150三、临床护理质量管理与改进154四、护理安全管理159五、特殊护理