行政院国家科学委员会补助产学合作研究计画申请书

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1、行政院國家科學委員會補助產學合作硏究計畫申請書（2008/02/15起適用）行政院國家科學委員會補助產學合作硏究計畫計畫主持人聲明書本產學合作硏究計畫申請補助之內容（申請條碼編號:）,並未向貴會或其他機關重複申請補助，且本計畫申請書表內容及提供之各項資料，皆與本人現況、事實相符，並絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權，女口有不實情事，本人願負一切責任。特此聲明，以茲爲憑。此致行政院國家科學委員會（總）計畫主持人（申請人）：（簽名）屮華民國—年—月—日行政院國家科學委員會補助產學合作

2、硏究計畫申請書、辱W4：韩制縉：產學合作計畫朗!J（單選）□先卿□開麴□冇檢删技轉金□臧交删技轉金□技術用型（瞬應用型）□個別型計畫□整合型計畫計蠢帚屬□自然處□工程處□生物處□人文處□科教處□鈕【J處申請機構/系所（單位）本硏究計畫主持人姓名職稱身分證號碼本硏究計畫名稱中文英文整合型總計畫名稱整合型總計書主持人身分證號碼全程執行期限自民國年月日起至民國年月日硏究學門（請參考本申請書所附之學門專長分類表塡寫）攀門代碼名稱（如爲其他類，請口行塡寫學門）硏究性質□基礎硏究□導向性基礎硏究□應用硏究□技術發展本

3、年度申請主持國科會各類產學合作計畫（含預核案）共件。（共同主持之計畫不予計入）本件在本年度所申請之產學合作計畫中優先順序（不得重複）爲第。本產學合作計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）□人體實驗/人體檢體□人類胚胎/人類肿胎幹細胞□基因重組實驗/基因轉殖出間實驗□動物實驗計畫聯絡人姓名：電話：（公）（宅/手機）通訊地址傳真號碼E-MAIL日期:表C001（總）計畫主持人（申請人）簽章:共頁第頁合作企業參與合作意願書（公司名稱須與公司證件之名稱完全一致）（※各合作企業應分別塡寫

4、）金額單位：新台幣元公司名稱統一編號負責人姓名公司地址()本案聯絡人姓名職稱電話()傳真()E-mail公司基本資料1•公司核准設立登記/最後核准變更日期：年月日2.公司員工人數：人3.公司硏究人力：人4•公司登記資本額：元'實收資本額：元5.公司年營業額：元6.公司年硏發經費：兀7公司股票上市狀況（如無者，免塡）：□上市□上櫃□公開發行□未公開發行&公司所屬產業別：9.公司主要營業項目（請分列）：硏發人員配置（申請應用型產學計畫者得免塡之）姓名：姓名：姓名：姓名：職［冉•職［冉•職［冉•職［冉•主要硏發

5、設施1.2.3.4.5.派員共同硏究笫1年名，笫2年名，笫3年名本公司是否曾參與政府相關硏發計畫：□是（請塡表C032）□否相關證件資料影本合作企業須檢附證件資料如次（請參閱附件'並加蓋公司大小章）：1、各合作企業資料及營利爭業登記證或公司執照或其他經我國法律登記之證明文件。2、經會計師認證之最近一年損益表及資產負債表。3、營業稅或營利事業所得稅最近一期繳稅證明（公司未繳稅者'請附最近一年『營利事業所得稅結算申報書』或新創公司可繳最近一期『營業稅申報書』）（合作企業如有合理之事由，第2、3項證件得免提供）

6、4、合作企業如欲申請以派員參與計畫或提供設備供計畫使用者（須附於計畫簽約後三個月內將該設備所有權移轉予計畫執行單位所有之承諾），並應提供派員、設備和關等評價書面資料，經計畫主持人循申請機構行政程序核准申請作爲本計畫合作企業配合款之出資比後'倂入計畫申請書'以供本會審查。5、合作企業在一家以上時，應提供各家合作企業配合款出資比率說明、權利義務規範等書面約定文件。1.本公司就派員參與計畫或提供設備供計畫使用申請作爲出資比部分/保證接受國科會審查後所認可之範圍及數額。2.保證本硏究計畫未曾向其他政府機關（構）申

7、請補助。3.本公刁有意願與下列（總）計畫主持人合作‘全程參與本硏究計畫'並保證支付本硏究計畫合作企業配合經費'及依計畫類別繳交先期技術移轉授權金或依相關規定辦理技術移轉事宜。4.保證以上所提供、塡報各項資料，皆與本公司現況、事實相符，否則願負一切責任。（總）計畫主持人姓名職稱申請機關計畫名稱中文英文合作企業配合款第■作：第二年：元/第三年：元全程合計：元先期技術移轉授權金（如無者，免塡）第一年：元第二年：元1幕三年：元全程合計：元負責人簽章公司印鑑表C031共頁第頁（一）五年內合作企業曾獲得政府機構或民間

8、企業補助或輔導之計畫（※各合作企業應依各項計畫分別詳實塡列，表格若不敷使用，請自行繕寫列出）金額單位：新台幣元合作企業：計畫名稱：計畫主持人：執行期間：年月〜年月執行計畫完成結案：□是□否計畫投入人力：人月硏發重點及執行成效：計畫總經費補助或輔導單位補助或輔導經費自籌經費（二）合作企業硏究現況說明1•公司現況：2.詳述公司硏發人員及設施之情形:3.公司目前發展前瞻之技術或知識、開發核心應用創新技術、產品價値、技術、管理服務績效