浅谈抗高血压联合用药的合理应用

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1、浅谈抗高血压联合用线的合理应用王砾（江苏省南通大学226001)随着我国改革开放的深入、经济的腾飞，在人民生活水平改善的同时，高血压的发病人数呈逐年上升趋势，发病年龄趋于年轻化，高血压控制率低，治疗现状严峻。高血压可引起患者心、脑、肾等重要器官的损害，并与蛋白质、糖类、脂肪代谢紊乱有密切关系，可明显降低患者生活质量，严重危害人们生命健康。而高血压在临床上大多无明显不适，容易被人们所忽视，研究表明中国18岁以上成人的高血压患病率为18.8%,患病人数超过1.6亿，而高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%（见图1）。这就是医学界

2、学说的“三高”（患病率高、致残率高、死亡率高）和“三低”（知晓率低、治疗率低、控制率低）现象。目前临床上应用的抗高血压药物有六大类，能否合理使用，联合用药，使血压平稳达标，有效地降低心脑血管病死亡率和病残率是我们亟待解决的关键问题。图1高血压患若在全国人口屮比例及患者类型图69.8X蛊病不知昔服药未镖到控制1、抗高血压药物的分类目前，抗高血压药物，常用的有以下6大类：利冰剂、B-受体阻断药、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体扌吉抗剂（ARB）、Q厂受体阻断药。2、高血压药物治疗原则高血压药物治疗要坚持长期、系统、

3、个体化用药原则。要根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类抗高血压药，使人多数患者的血压得到控制，并可减少高血压病致重要靶器官的损害。《中国高血压防治指南》中明确提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用抗高血压药以使血压达标。3、高血压联合用药的原则联合用药时更遵循以下原则：1、药物的搭配在药代动力学和药效学上应具有血同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。2、要尽量简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，可选用固定配比的复方药物如代文（绷沙坦+氢氯曝嗪），

4、长效，疗效持续24小时以上，每日只需服药一次。3、选择药物时要有利丁•改善靶器官损害、有利于控制心脑血管病、肾病或糖尿病等。4、要遵循个体化原则，应根据每个患者的危险因索、基线血压水平、用药史、合并的其它疾病、有无靶器官损害等选用合适联合用药方案。2003年《欧洲高血压-心脏协会高血压治疗指南》中提供了一个联合用药的搭配图（见图2）。图中实线条表示最合理的联合用药方式，方框内为对照干预研究中证实有益的抗高血压一线用药种类。图2高血压联合用药示意图4、临床联合用药的选择4.1喙嗪类利球剂+0-受体阻滞剂：为抗高血压药物治疗的首选，具有疗效好、价格低的特点

5、。长期以来广泛推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。最近研究表明此方案可能增加胰岛索抵抗，口前不推荐用于高血压有糖丿求病倾向的患者。4.2曝嗪类利球剂+ARB：曝嗪类利球剂通过减少血浆容量而达到降低血压的作用，但是血浆容量减少会激活RASS系统，使血管收缩、醛固酮分泌增加而升高血压，对利尿剂的降压作用有一定影响。ARB对RASS系统有抑制作用，与曝嗪类利尿剂产生降压的协同作用；同时ARB述可以抵消利尿剂使用的不良反应，如低血钾等。因此，此方案既可加强降压作用又能减少不良反应。临床证据表明此方案还可以逆转左心室肥厚，冃前临床上主要用于高血压合并心力

6、衰渴、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压等。对恶性心脑血管事件的发生有明显的抑制作用。4.3嗟嗪类利尿剂+ACEI：ACEI对RASS系统同样有抑制作用,使Angll减少，产生与ARB相似作用，与曝嗪类利尿剂有降压的协同作用，也可以抵消利尿剂使用的不良反应，日前主要用于高血压合并心力衰竭（心脏衰竭治疗指南推荐的标准治疗方案）、单纯收缩期高血压和老年人高血压。4.4CCB（二氢毗I症类）+利尿剂：理论上两药均可兴奋交感神经系统，对降压无相加作用，但临床实际应用中发现联合应用较单药疗效有所增加。目前主要用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。4.5CCB（二

7、氢毗噪类）+B-受体阻滞剂：两药的降压作用有叠加，可以中和彼此触发的反馈调节，减少两药的用量，且受体阻滞剂能消除CCB引起的副作用如心动过速等，目前用于高血压合并冠状动脉粥样破化性心脏病。4.6CCB（二氢毗喘类）+ACEl：两药联用的降压效果迅速而肯定，控制率常达80%以上，CCB具有抗动脉粥样硬化作用，并且较安全，肾功能不全者无需减量，但有心动过速和踝部水肿的副作用，ACE1可有效的抑制CCB的副作用。H前主要适用于高血圧肾病，高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压伴动脉粥样硬化。4・7CCB（二氢毗喘类）+ARB：ARB和ACEI的药物作用原

8、理相同，冃前主要也用于高血压肾病，高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压伴动脉粥样硕化。4