年成大医院医疗科技研究计画申请书

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1、98年成大醫院醫療科技研究計畫申請書【適用於整合型計畫】97/07/22修訂本整合型計畫計畫名稱中文英文計畫總主持人簽名計畫全程執行期限自民國98年（）1月（）1日起至民國年月日止子計畫（一）主持人相關資t料※子計畫（一）主持人即為計畫總主持人子計畫（一）名稱子計畫主持人（一）姓名職稱任職機構/科部/系所子計畫（一）連絡人姓名：通訊地址：電話：（公）（宅）（手機）傳真號碼：E-mail:本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）□人體實驗□基因重組實驗□動物實驗子計畫主持人（一）簽名子計

2、畫（二）主持人相關資料子計畫（二）名稱子計畫主持人（二）姓名職稱任職機構/科部/系所子計畫（二）連絡人姓名：通訊地址：電話：（公）（宅）（手機）傳真號碼：E-mail:本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）□人體實驗□基因重組實驗□動物實驗子計畫主持人（二）簽名申碼:計畫總主持人（簽章）日期此頁請自行列印,於簽名處簽名後繳交至臨醫中心完成報名手編子計畫（三）主持人相關資料子計畫（三）名稱子計畫主持人（三）姓名任職機構/科部/系所子計畫（三）連絡人姓名：—電話：（公）傳真號碼:_通訊地

3、址：（宅）（手機）E-mail:本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）□人體實驗□基因重組實驗□動物實驗□人體實驗□基因重組實驗□動物實驗子計畫主持人（三）簽名子計畫（四）主持人相關資料子計畫（四）名稱子計畫主持人（四）姓名職稱任職機構/科部/系所子計畫（四）連絡人姓名：通訊地址：電話：（公）（宅）（手機）傳真號碼：E-mail:本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）子計畫主持人（四）簽名子計畫（五）主持人相關資料子計畫（五）名稱子計畫主持人（五）姓名職

4、稱任職機構/科部/系所子計畫（五）連絡人姓名：電話：（公）傳真號碼：通訊地址：（宅）E-mail:（手機）本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）□人體實驗□基因重組實驗□動物實驗子計畫主持人（五）簽名計畫總主持人日期此頁請自行列印，於簽名處簽名後繳交至臨醫中心完成報名手續申請經費說明用途第一年第二年子計畫（一）經費說明實驗室消耗品元整元整文具等非實驗室消耗品（如：碳粉匣、紙張）元整元整問卷調查、禮品或專家諮詢等費用元整元整各年度小計元整元整子計畫（一）總計（新台幣元整）子計畫（二）經

5、費說明實驗室消耗品元整元整文具等非實南僉室消耗品（如：碳粉匣、紙張）元整元整問卷調查、禮品或專家諮詢等費用元整元整各年度小計元整元整子計畫（二）總計（新台幣元整）子計畫（三）經費說明實驗室消耗品元整元整文具等非實驗室消耗品（如：碳粉匣、紙張）元整元整問卷調查、禮品或專家諮詢等費用元整元整各年度小計元整元整子計畫（三）總計（新台幣元整）子計畫（四）經費說明實驗室消耗品元整元整文具等非實胃僉室消耗品（如：碳粉匣、紙張）元整元整問卷調查、禮品或專家諮詢等費用元整元整各年度小計元整元整子計畫（三）總計（新台幣元整）子計畫

6、（五）經費說明實驗室消耗品元整元整文具等非實驗室消耗品（如：碳粉匣、紙張）元整元整問卷調查、禮品或專家諮詢等費用元整元整各年度小計兀整元整子計畫（三）總計（新台幣元整）合計（新台幣元整）※計畫經費每年上限為250萬元，可連續申請為2年計畫其他資料是否有需「迴避」之審查者（若有，請列舉）：計畫總主持人（簽章）日期此頁請自行列印，於簽名處簽名後繳交至臨醫中心完成報名手續整合型研究計畫總摘要計畫總摘要說明：請重點說明本整合型計畫研究構想內容、整合情形、重要性，欲達成之目標或預期成果（計畫總構想說明以3頁以內為原則）一、

7、研究費用說明：（-）凡執行研究計畫所需之消耗性器材、化學藥品、印刷與影印費、文具物品（使用年限未及二年或金額未達新台幣一萬元）、紙張、郵電費、資料檢索費、國內研討會報名費或註冊費（不含學會之年費或入會費）、發表費（限院內補助計畫之成果）、受試者禮品費或問卷調查費（金額需小於新台幣200元以下並檢附名冊）、專家諮詢費或出席費，均填入本表內。（-）說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。（三）若申請單位有配合款，請於備註欄註明。金額單位：新台幣元第一年項目名稱說明單位數量單價金額備註實驗室消耗品文具

8、等非實驗室消耗品（如：碳粉匣、紙張）問卷調查、禮品或專家諮詢等費用合計金額單位：新台幣元第二年項目名稱說明單位數量單價金額備註實驗室消耗品文具等非實驗室消耗品（如:碳粉匣、紙張）問卷調查、禮品或專家諮詢等費用合計二、主要研究人力:（一）請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」、「博士後研究」及「研究生」等類別之順序分別填寫。（二）如申請博士後研究，請分年列述博士