专题研究计画申请书

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1、馬偕紀念醫院專題研究計畫申請書-、基本資料:院長示副院長£務}醫學研究部主任本計畫名稱中文英文計畫主持人姓名職稱身分證編號申請單位執行期限自民國年月日起至民國年月曰計畫類型□前導型□一般型□啟發型□鼓勵型□輔導型□專案型研究性質A類：□基礎研究□應用研究□技術研究B類：口創作品研發計畫聯絡人（必須為本院專任職員）姓名：電話：計畫執行地點核示結果：通過不通過金額：拾萬仟佰拾元★杆計畫內容如涉及人體試驗或動物實驗或基因重組實驗，須自行向本院人體試驗委員會或實驗動物照護及使用小組或生物實驗安全小組申請，審查通過後方可執行。***二、申請補助經

2、費：1.請將本計劃申請書之研究業務費用填入「其他研究有關費用」欄內。2.「小計」欄內請填入上述各項費用之總和，「總計」欄內則為「小計」欄與「研究人力費」之加總。3.院外申請機構或其他單位如有配合款，請於此頁最下方欄內詳細說明配合支援之項目與總金額，並須經配合單位系所主任或機構首長附署簽名。補助項目申請補助經費研究人力費0研究設備費0其他研究有關費用小計中型儀器設備費0總計院內貴重儀器之使用（50萬元以上設備）儀器名稱使用頻率（時間/月）儀器名稱使用頻率（時間/月）院外申請機構或其他單位提供之配合項目配合單位名稱配合補助款項目配合補助金額

3、配合年次配合單位系所主任或機關首長會簽：日期：三(1)、共同主持人資料：共同主持人姓名身分證統一編號服務機關系所職稱簽章(2)、協同研究人員：(例如:住院醫師、其他有參與計畫醫事人員…等)協同研究人員姓名身分證統一編號服務機關系所職稱簽章US研究業務費用1.凡與本計畫之執行直接有關而不屬於儀器、設備範圍之費用如消耗性器材及藥品費、電腦使用費、問卷調查費、郵電費、國內差旅費、印刷費、資料檢索費、計畫相關之保險費等均可填入本表內。2•說明欄可就該項目之規格.用途等相關資料填寫。3.若申請單位有配合款，請於備註註明。項目名稱說明單位數量單價小

4、計備註臺幣（元）臺幣（元）共計五、計畫中文摘要：（A類：請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計劃性質自定關鍵詞。）（B類：請於五百字內就創新性研發簡述。）關鍵詞:六、計劃英文摘要：（A類：請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。）（B類：得免除此類說明。）Keyword:七、本研究計畫之背景、目的、重點性以及國內外有關本研究情況，並詳細評估重點參考文獻。（B類：得免除此類說明。）八、研究方法及進行步驟：1•請細述本計畫採用之研究方法與原因。1.預計可能遭遇之困難及解決途徑。2.重要儀器之配合使用情形。（B類：得以

5、研發說明，須附創作品圖示）九、預期完成之工作項目及具體成果：A類：1.請列述執行期限內預期完成之工作項目。2.對於學術研究、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。B類：請說明本創作品預期效益十、預計進度甘梯(GanttChart):1.本表作為進度控制及檢討之依據。2.工作項目：請視計畫性質及需要自行訂定。預定進度以粗線標示起訖月份，每月分三旬，如因農業或其他受季節性限制之計劃必需配合一定之月份者，請在【月次】欄下註明實際月份，以利審查。3•預定進度累計百分比：係為配合追蹤考核作業所需，請視工作性質就

6、以下因素擇一估計訂定：（1）工作天數，（2）經費分配，（3）工作之比重，（4）擬達成目標之具體數字。4.一年期以上之計劃，請分年列表。月次工作項目第1月第2月第3月第4月第5月第6月第7月第8月第9月第10月第11月第12月備註預定進度累計百分比表十一.個人資料表基本資料簽名：填表日期:身份證號碼外籍人士請填護照號碼中文姓名英文姓名(LastName)(FirstName)(MiddleName)國籍性別□男□女出生日期年月曰聯絡/住宅地址聯絡電話（公）（宅）傳真號碼E-MAIL主要學歷：請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學

7、者，請學位欄填「肄業」。畢/肄業學校國別主修學門系所學位起訖年月三、現職及與專長相關之經歷：指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。服務機關服務部門/系所職稱起訖年月現職：經歷：1.2.3.4.五、研究成果目錄：（一）論文及著述A、期刊論文B、研討會論文C、專書及專書論文D、技術報告及其他（二）智慧財產權及應用成果1.請將個人研究成果分為⑴專利⑵技術移轉⑶著作授權⑷其他等類別，分別填入下列表中。2.如所列之研究成果係經由國科會補助之研究計畫所產生，請填入相關之國科會計畫編號。3.填寫順序請依專利期間起始日排列，或

8、技術移轉及著作授權之簽約日期排列。4.如欄位不足，請自行加印填寫。專利:請填入目前仍有效之專利。「類別」請填入代碼:（A）發明專利（B）新型專利。類別專利名稱國別專利號碼發明人專利權人專利期間國科會計畫編號