临床用血监督检查表(卫生执法文书五)

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1、第页共单位地址:主要负责人：联系电话:被检查单位名称：急诊急救电话：检查机关：XX县卫生局检査时间：2012年月检查地点：H时分至2012年xx县卫生局卫生监督员（行政执法证号:川G政执法证号：川G）向当事人出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况医疗机构名称:成分用血比例:血液来源:年用血量：二.组织与管理1、输血科独立设置:2、临床输血管理委员会是否建立:专人发血:4、是否建立临床用血管理制度:5、卫生行政部门指定的供血机构取血：6、医疗机构制度和输血科相关制度、职责是否健全:三、血液储存、发

2、放、用血・1、储血冰箱是否有专用:毎周是否对冰箱内进行消毒:是每月否进行冰箱内空气培养：消毒培养是否有记录：2、是否配备有相应的仪器设备（如有的请用“厂选择）：储血专用冰箱、低温冰柜、试剂和标本专用冰箱、循环式水浴恒温箱、配血用台式离心机、血小板保存箱（需要时）、专用运血箱、普通光学显微镜、温度计、移液器、备用电源、空调、电话、电脑3、血液冷藏温度的监测记录（4次/R）：4、血液是否按不同品种、血型分类或分层存放于专用冰箱内：5、取血人员是否为医务人员，运血箱是否符合要求：6、从事输血相关检验的人员是否具备庾学检验专业技术任职资格：

3、7、入库是否验收并建立登记：8、申请用血及交叉配血及记录是否完整：医疗机构临床用血专项监督检查记录（续页）第页共页9、受血者和供血者应做ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型：10、交叉配血是否进行复核：11、受血者应做血型、血红蛋口、血小板、IICT、ALT、IIBSAg、IIIV、梅毒项目检测:12、开展相关检测项冃有相应试剂，试剂是否合格:13、血液发放记录是否完整:14、血液发出后，受血者和供血者的血样2—6°C保存至少7天：15、临床用血是否发生过经血液途径传播H1V等血液传播疾病：16、用血申请手续是否完善：17、供血者

4、血袋条形码与受血者病例（查5份病例）相一致，并粘贴在病例上：18、病历中输血相关文书是否齐全：19、输血前、输血中是否进行核对：20、用后血袋由输血科（血库）是否保存至少7天：四、紧急采血是（如是请检查下列项目）否1、是否开展过紧急米血、用血：2、危及病人生命、急需输血其他医疗措施不能代替：3、交叉配血及快速诊断方法检测HIV、HCV、HBsAg等条件是否具备：4、紧急情况下的应急用血是否经过检测：5、使用的采血器材是否有国家批准文号：6、采血、输血相关记录是否按规定归档保存：7、紧急采血后是否在10H内将情况报告当地卫生行政部门：卫

5、生监督员签名:被监督单位当事人签名:时间：