手术_颈椎椎板单开门式椎管成形术

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1、【编号】3.26.3.1【手术名称】颈椎椎板单开门式椎管成形术【英文名称】hemiexpansivelaminoplastyofcervicalvertebra【别名】颈椎椎板单侧开门成形术；颈椎单开门手术；单开门颈椎椎板成形术；颈椎单开门式颈椎管成形术；单侧椎板开门式椎管扩大术【ICD编码】03.09【概述】椎板开门手术，即椎板成形术，通过外科手术将椎板一侧或双侧切开，使椎板向后外侧移位以扩大椎管。最早由日本平林和中野报道，后经许多学者在实践中加以改进，并提出了改良的手术方法。手术相关解剖见下图(图3.26.3.1

2、-1～3.26.3.1-3)。【适应证】1.严重的颈椎椎管狭窄，狭窄范围在3个节段以上，甚至全颈椎广泛退变增生并有脊髓压迫的患者。原发性椎管狭窄症者，椎管/椎体矢状径比值小于0.75，或椎管绝对值低于12mm者。其中尤以一侧症状为重而另—侧较轻者更适合于本法。2.颈椎后纵韧带骨化症，呈连续型、混合型或间断型，累及范围广泛。此外，当局灶型骨化物直径超过椎管直径50%，前路手术风险太大时，应首先考虑行后路手术。3.多节段脊髓型颈椎病，至少有3个或3个以上椎节受累。4.某些颈椎病或颈椎创伤患者经颈前路减压并植骨融合术后，合

3、并椎管狭窄症、或椎管后方黄韧带肥厚或皱褶对脊髓造成压迫者。尤其是MRI矢状位成像显示脊髓呈串珠样改变者。5.黄韧带钙化症，虽不多见，但可引起椎管狭窄症的一系列症状和体征，需行后路减压。为更多地保留颈椎后结构的完整性，此种术式更为理想。【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术者；病程长，脊髓已变性，四肢肌肉萎缩，关节功能严重障碍者。2.颈椎有明显的节段性不稳，尤其是前结构有损伤或病损的病例，尚未愈合者。【术前准备】1.术前告知患者手术体位，以及术中可能出现的不适，便于在术中得到患者的密切配合。2.患者术前俯卧训练数日，以

4、适应手术时俯卧体位。3.准备颈椎后路和开门手术必要的器械，例如微型电钻或气钻。如缺乏这些设备，可选择小型冲击式咬骨钳和三关节尖嘴咬骨钳。【麻醉与体位】多采用全麻，也可采用局麻。俯卧位，头置于马蹄形半环支架上，头部略呈屈曲。【手术步骤】1.切口和椎板显露与经后路显露相同。确定椎板切开侧及铰链侧，并将所有成形椎节的棘突自基底部剪除，也可不做切除(图3.26.3.1-4)。2.铰链侧椎板的准备应用电钻将椎板外侧缘皮质骨磨除，仅留松质骨和内层皮质。如无上述设备，则用2.5mm宽的三关节咬骨钳，在关节突内侧缘的椎板上下缘，均匀

5、用力，将外层皮质骨咬除，形成骨槽状。3.开门侧椎板的操作用电钻或气钻，或薄型椎板咬骨钳，沿椎板的关节突内侧缘，自上而下，或自下而上将椎板全层完全切断，显示硬膜囊。开门的椎节数根据病变范围而定，通常4个或5个节段，即颈
或颈
(图3.26.3.1-5)。4.椎管扩大椎板一侧已完全游离，另一侧有部分皮质骨相连。将每节椎节间黄韧带切除并分离。将椎板扳向铰链侧，使铰链侧内层椎板皮质骨造成折断状，但仍有部分皮质连续，使椎板形成开门状态。椎板切开间隙扩张越大，椎管矢状径增加越大，如每增加1mm，则直径增大0.5mm。一般

6、扩大6～8mm已足够(图3.26.3.1-6)。5.椎板开门固定为保持椎板处于永久的开门状态，可在开门术前先在棘突基底部打孔以便能贯穿钢丝或粗丝线，将棘突缝合到对侧肌层上，开门侧的椎板内侧之间可放置脂肪组织，以预防颈部肌肉与硬膜囊粘连(图3.26.3.1-7)。为防止单开门术后关门现象，可取一与椎板厚度相当的髂骨或肋骨，嵌于开门处，用钢丝或小螺钉固定，达到重建一侧椎板的作用(图3.26.3.1-8，3.26.3.1-9)。采用上下端植骨小螺钉固定的方法，也能达到防止术后关门的目的(图3.26.3.1-10)。6.切口

7、的缝合缝合肌层、皮下和皮肤，切口放置负压引流或半管引流1根。【术中注意要点】1.椎板铰链侧宜先行操作，一旦内外皮质全断裂时，可另选对侧作铰链侧。气钻或电钻磨外板时，必须准确确定在关节内侧的椎板上进行。过于靠外将损伤关节突并导致神经根损伤，过于靠内侧，则椎板外侧残留过多，影响减压效果。椎板外层皮质骨一旦磨透，即显出松质骨，出血量明显增多，此时应停止进一步操作。2.开门侧椎板切割时，不宜过深，防止深及椎管内，损伤脊髓和神经根。3.椎板开门不可过大或过小。太小起不到减压作用，太大则容易造成铰链侧椎板完全性骨折，使开门和开门

8、后固定困难，甚至造成医源性脊髓压迫。4.目前尚无较好的方法来处理开门后的固定。牢固固定棘突于铰链侧十分重要。在开门侧将同侧肌肉作适当分离填入其间，有利于阻止术后关门。【术后处理】1.术后以颈托固定，24～48h后拔除引流条，术后10d拆线，并以石膏颈托固定，持续2～3个月。术后定期摄X线片或CT扫描判断骨折愈合情况。2.术中如对脊髓有刺激或扰动