14急性胆胰病变

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1、急性胆胰病变广州中医药大学第一附属医院急诊科6/4/20211急性胆囊炎概述是由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病，临床表现为：发热，右上腹疼痛和压痛，恶心，呕吐，轻度黄疸和血白细胞增多等。是仅次于急性兰尾炎的常见急腹症。本病多见于中年女性，男女比例约1：2本病属中医“胁痛”、“胆胀”范畴6/4/20212病因和发病机理病因1、胆囊出口梗阻急性胆囊炎患者96%有胆囊管结石梗阻。2、胰酶反流3、细菌感染6/4/20213病理急性水肿型急性化脓型急性坏疽型6/4/20214中医病因病机本病多由于饮食不节、恣食油腻，克伤脾胃，致运化失常，湿浊内生，脾胃之湿可阻碍肝胆之气机疏泄

2、，肝胆气郁，进而导致血瘀或化热，肝胆郁热再与脾胃湿浊蕴蒸，则促成本病。肝胆气机不畅是本病的根本病机。6/4/20215临床表现症状1、腹痛：2/3以上患者腹痛发生在右上腹，也有发生在中上腹者。可反射至右肩胛、肩峰或胸椎。2、恶心呕吐：60-70%患者出现3、全身症状：发热、寒战、烦躁、谵妄等，严重者可发生感染性休克。6/4/20216体征急性面容，呼吸表浅。黄疸（约20%）右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，墨菲征阳性6/4/20217辅助检查血白细胞分类及记数：一般均升高生化检查：如血清胆红素等血培养及血清内毒素检测B超检查：是首选的辅助检查方法X线检查放射性核素胆系扫描6/4/20

3、218诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断：1、急性胰腺炎2、急性溃疡并穿孔3、急性兰尾炎4、冠心病5、急性病毒性肝炎等6/4/20219治疗治疗原则：抗感染、解痉止痛利胆，支持、防治并发症。一般治疗：卧床、禁食。必要时胃肠减压解痉止痛利胆抗感染手术治疗6/4/202110预后本病的死亡率约5-10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔时，可通过手术治疗取得满意疗效，并发游离性穿孔，则预后较差，死亡率高达25%中医治疗：用大柴胡汤加减，方药组成：柴胡、黄芩、姜半夏、木香、广郁金、生大黄、热中加板蓝根、黄柏，有黄疸加茵陈蒿。6/4/202111

4、急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程。临床表现为急性起病，有上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞升高、血、尿和腹水淀粉酶升高。发病机制迄今未完全明确临床分为轻型和重型本病属中医“腹痛”、“胃脘痛”、“结胸证”、“阳明腑实证”范畴6/4/202112病因和病机各种胰酶原的不适时提前被激活是急性胰腺炎形成的主要始动因素。6/4/202113病因（胆道结石和酗酒最常见约75%）机械性代谢性感染性血管性药物性其他病因特发性6/4/202114病理急性水肿型：约占90%。外形肿大，质地结实，胰周围组织可有少量坏死。竟下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润为主，可见少

5、量腺跑坏死，血管变化常不明显。内外分泌腺无损伤表现。急性出血坏死型：此型少见。基本变化为1、胰实质坏死，2、血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，3、脂肪坏死，4、伴随的炎症反应。6/4/202115临床表现和体征典型表现：起病突然，多伴轻度发热。疼痛多在中上腹，呈持续性或阵发性加剧，可向腰背部放射，进食可加剧疼痛，一般解痉药不易缓解。常伴腹胀、恶心、呕吐，吐后腹痛不减严重可出现休克、猝死、胰性脑病、ARDS或MODS。体征：上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴有麻痹性肠梗阻是腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征（季肋及腹部蓝棕色血

6、瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）。胆源性胰腺炎可出现黄疸。6/4/202116检查实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞增高。血清淀粉酶病后6-12小时开始升高，超过正常值5倍即可确诊。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟也有诊断价值。腹部B超与CT显象：B超对了解胆囊、胆道、胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。CT对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。其他淀粉酶内生肌酐清除率比值可增加3倍，胸水腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳性，血糖升高，低钙低氧血症表示病情较严重。6/4/202117诊断初步诊断水肿性胰腺炎：急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高。初步诊断出血

7、坏死型胰腺炎：1、全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、休克；3、血清钙<2mmol；4、高淀粉酶活性腹水；5、血尿淀粉酶骤降；6、肠鸣音减弱或消失；7、Grey-Turner或Gullen征；8、正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、低氧血症；11、WBC>18×109/L，BUN>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）6/4/202118鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆结石及胆囊炎急性肠梗阻心绞痛或心肌梗塞6/4/202119常见并发症局部并发症1、急性液体积聚2、