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1、中医药防治冠心病双辽市中医医院内科李杨女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).概说——概念胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。尤在泾：“痹者，闭也。”1.部位：胸部，即颈以下，腹部以上。2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。3.程度：有轻、中、重之分轻——仅感胸闷气憋，呼吸欠畅；中——胸部满闷而痛；重——心痛彻背，背痛彻心。概说——沿革(一)《内经》描述临床表现《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁
2、下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·缪刺论》有“卒心痛”、“厥心痛”之称。概说——沿革(二)《金匮要略》设专篇论述《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。1．临床表现：轻：“胸中气塞短气”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟，关上小紧数”。重：“胸痹不得卧，心痛彻背”。2．病因病机：“阳微阴弦”,即上焦阳气不足(胸阳不振)，下焦阴寒气盛(阴邪上乘)，本虚标实。3．治疗法则：分虚实论治，重在攻邪治标，以温通散寒，宣痹化湿为主。4．主
3、要方剂：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸、人参汤等九方。概说——沿革(三)后世医家论述颇多1.《世医得效方》提出苏合香丸“治暴卒心痛”；2.《症因脉治》指出胸痹的发生与七情、六欲、过食辛热有关；3.《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；4.《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；5.《医林改错》创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。主要见于——缺血性心脏病之心绞痛、心肌梗死；其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺气肿、食管炎、慢性胃炎以及某些神经官能
4、症等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。概说——讨论范围病因病机——病因(一)寒邪内侵《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《医门法律中寒门》：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而为痹结也。”居处寒冷阻遏胸阳严寒气候寒凝气滞气温骤冷冷水洗浴血行瘀滞(二)饮食失调《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。病因病机——病因妨碍血行痰瘀交阻肥甘厚味伤脾痰浊内生阻
5、遏胸阳烟酒过度气虚推动无力血行不畅(三)情志失调《杂病源流犀烛·心病源流》：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。病因病机——病因忧思伤脾气结血瘀津聚痰浊痹阻心脉,阻遏心阳郁怒伤肝气郁不达火灼津成痰(四)劳倦内伤脾气虚弱生化乏源心脉失养劳伤心肾胸阳失展血行涩滞阴寒内侵病因病机——病因(五)年迈体虚1.年龄:年老肾虚2.禀赋:素质不强3.肥胖:气虚痰盛4.性格:久坐少动气机升降不利胸阳不展病因病机——病因肾阳虚衰心气不足血脉不利心阳不振肾阴亏虚心阴内耗心脉失养虚火灼津成痰痰浊痹阻病因病机——
6、病机(一)病理基础是胸阳不振阴阳虚弱胸阳不振气血失调阴寒痰浊内聚血瘀气滞诱因胸痹发作或加重《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”病因病机——病机(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患气滞络痹痰阻血络阴寒凝滞痹阻胸阳胸阳不展血瘀瘀滞心脉心脉痹阻胸痹痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。病因病机——病机(三)病位在心,涉及肺肝脾肾心病不能推动血脉血行瘀滞肺
7、气治节失司肝失疏泄,肝气郁结气血凝滞脾虚失其健运聚生痰湿心脉痹阻气血乏源肾阴亏虚心血失荣肾阳亏虚君火失用病因病机——病机(四)病理性质总属本虚标实本虚——脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚标实——寒凝、痰浊、瘀血、气滞1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞病因病机——病机2.多偏于标实：病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻
8、遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。病因病机——病机3.病久或年老体虚者可见虚证①胸痹久发,可由实转虚：于标实的缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。②各种虚证常多错杂：气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。病因病机——病机(五)胸痹久发可致真心痛危候发展趋势——由标及本，由轻转剧
