社会保险法医疗生育保险培训1

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1、《社会保险法》医疗、生育保险内容劳动和社会保障局温蓉2011年4月10日内容提要一、医疗保险立法背景二、医疗保险主要内容三、生育保险主要内容四、贯彻《社会保险法》的重点2医保改革成效--制度的特点、制度的框架及取得的成效为立法奠定了基础医保改革亮点--建立起独立于单位之外的医疗保障体系一、医疗保险立法背景3一、医疗保险立法背景立法既肯定了目前医疗保险制度的模式及改革取得的成效，又为医疗保险的发展提供了法律保证，创造了良好的环境。4（一）医疗制度改革进程三阶段第一阶段：公费、劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：逐步建立全民医保体系5（二）基本医疗

2、保险特点覆盖范围的广泛性更强调公平和共济（机会公平）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）6（二）基本医疗保险特点涉及医疗服务提供方，管理难度更大基金以收定支，年度预算收支平衡，略有结余就医流动性更大，对医疗服务的要求更高7公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充主体托底国家医疗保障体系（三横三纵）多层次医疗保障体系8公务员补助商业保险大额医疗补助特殊人群职工基本医疗保险居民基本医疗保险医疗救助体系补充主体托底兵团医疗保障体系（三横两纵）多层次医疗保障体系9覆盖范围从小到大（国家）万人10覆盖范围

3、从小到大（兵团）万人11（三）保障水平变化趋势保障范围扩大：从住院—门诊（将开展居民医保门诊统筹）从大病—常见病（从大病到慢性病）封顶线提高新医改要求，逐步提高到职均工资和居民可支配收入的6倍12（三）保障水平变化趋势报销水平提高：新医改目标是职工医保、居民医保支付比例逐步提高至75%和70%报销范围扩大：药品目录、诊疗范围等逐步扩大，居民生育费用和学生意外伤害费用纳入医保报销范围13二、医疗保险主要内容六方面内容：基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险筹资方式基本医疗保险待遇水平14二、医疗保险主要内容基本医疗保险服务管理基本医疗保险管理经办基本医疗保险违规处罚15（一）基

4、本医疗保险覆盖范围职工医保参保范围：第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。（机关、事业单位、社会团体、农牧团场，以及各类企业及其职工）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。16（一）基本医疗保险覆盖范围新增--失业人员参保待遇：第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间参加职工医保，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的医保费从失业保险基金中支付，个人不缴纳医疗保险费。17解读：《兵团医疗保险制度改革总体规划》（新兵发〔2000〕88号）《关于兵团灵活就业人员参加职工基本医疗保险的意见》（新兵办[2

5、008]15号）《关于进一步完善城镇基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（新兵发〔2009〕53号）（一）基本医疗保险覆盖范围18（一）基本医疗保险覆盖范围新农合：第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。解读：目前，兵团已将新农合统一纳入到居民医保制度范围，一定意义上在全国率先实现医疗保障城乡统筹。19（一）基本医疗保险覆盖范围居民医保：第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。20（一）基本医疗保险覆盖范围居民医保解读：兵团居民医保实行“准兵团级统筹”，覆盖范围包括各类中小学生、非在职在校大学生、少年儿童和其他非从业居民、农民工子女。21（一）基本

6、医疗保险覆盖范围兵团居民医保解读：低水平起步、广覆盖、重点保住院、保门诊大病逐步提高保障水平个人缴费和财政补助为主（人均补助200元）政策制度、业务流程、信息网络系统统一涵盖新农合实现制度全覆盖22■明确了基本医疗保险制度框架（职工医保+居民医保+新农合）明确了保障主要模式为社会保险型覆盖全体公民为城乡统筹奠定基础未涉及多层次保障体系（大额、公补、商保未提及）（一）基本医疗保险覆盖范围23关于医疗保险个人账户问题解读:《社会保险法》中没有出现医保个人账户的表述，为以后深化改革留下空间。兵团职工医保实行统账结合，居民医保和灵活就业人员不设个人账户。（一）基本医疗保险覆盖范

7、围24（二）基本医疗保险筹资方式第二十三条职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本医疗保险费。第二十五条居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。25（二）基本医疗保险筹资方式第六十五条基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。兵团应结合风险调剂金制度的建立研究明确相关办法。26解读：兵团由中央财政、兵、师财务给予补贴。明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系强化了政府责任（补助、兜底）（二）