社会保险法讲座医疗生育

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1、社会保险法讲座基本医疗保险部分一、基本医疗保险的立法背景和特点二、基本医疗保险的覆盖范围三、基本医疗保险基金的筹集四、基本医疗保险基金五、基本医疗保险的待遇六、基本医疗保险管理与服务七、骗保行为由违规上升为违法八、异地就医结算九、医疗保险关系转移接续一、基本医疗保险的立法背景和特点(一)我国医疗保障制度的立法背景(二)医疗保险的特点(一)我国医疗保障制度的立法背景创建于２０世纪５０年代初;１９９３年十四届三中全会明确提出了单位和个人共同负担,社会统筹和个人帐户相结合”的要求;１９９４年，“两江”试点;(一)我国医疗保障制度的立法背景１９９８年,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本

2、医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号，我国城镇职工基本医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段;２００３年，开始了新型农村合作医疗的试点;２００７年，开展了城镇居民基本医疗保险的试点(一)我国医疗保障制度的立法背景我们国家还探索建立了城乡医疗救助制度。形成了我们当前的医疗保障体系-----以城镇职工职工医疗保险制度、城镇的居民医疗保险制度、和新型农村合作医疗制度，为主体（为核心），以商业医疗保险为辅助，以社会医疗救助为(托底)底层的多层次、多形式的医疗保障体系。(二)我国医疗保险的特点１、医疗保险覆盖的广泛性。２、医疗保险待遇公平性。３、医疗保险社会化服务的特殊要求４、医保机构

3、不但是医疗资金的筹集者同时也是医疗服务最大的供款者，承担着双重的责任和义务。二、基本医疗保险的覆盖范围《社会保险法》第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费；二、基本医疗保险的覆盖范围第二十四条规定：国家建立和完善新型农村合作医疗制度；第二十五条第一款规定：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。第九十七条外国人在中国境内就业的，参照本法规定参加社会保险。外国人在就业国参加社会保

4、险是国际惯例。三基本医疗保险基金的筹集(一)筹资的方式(二)筹资比例(三)退休人员(一)筹资的方式职工基本医疗保险基金，主要是由用人单位和职工共同缴费形成;居民的基本医疗保险基金，主要由家庭、赡养人、抚养人缴费以及各级的财政、民政补助共同形成.没有雇工的个体工商户，非全日制从业人员以及其他的灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。(二)筹资比例目前,职工基本医疗保险用人单位的缴费费率大概全国平均占到了职工工资总额的7.6%左右,职工缴费率一般是本人工资收入2%缴费，灵活就业人员，参加基本医疗保险的缴费费率，原则上要按照当地的费率统一执行，可以参照当地的社会平均工资的一定比例

5、加以确定(二)筹资比例居民按一定的额度缴费。非从业城镇居民2010年个人缴费普通居民每人每年140元；18周岁以下居民及在校学生每人每年20元；《社会保险法》在第二十五条第三款、享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴(二)筹资比例2011年各级财政补助的水平每人每年达到了200元;这一部分资金按照现行的政策是由国家的城乡居民医疗救助基金来支出.(三)退休人员《社会保险法》第二十七条规定:参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受

6、基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。四基本医疗保险基金（一）基金的使用范围（二）明确了政府对医保基金的兜底责任（三）统筹层次（四）基本医疗保险基金不予支付的范围。（一）基金的使用范围基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金支付职工住院医疗费用。统筹基金主要用于支付符合住院条件应由医保机构支付的住院费用；个人帐户是支付门诊医疗费用和住院应由个人支付的费用。对于患慢性疾病所发生的大额门诊医药费用从统筹基金中按有关规定支付。（一）基金的使用范围不属于统筹基金支付范围：凡因酗酒、打架斗殴、自伤自残、误伤、交通事故、医疗事故、违法违纪以及其它不属于统筹基金

7、支付范围的责任事故所发生的医疗费用，均不得从医疗保险统筹基金中支付。（二）明确了政府对医保基金的兜底责任《社会保险法》第六十五条规定：社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（三）统筹层次《社会保险法》第六十四条：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。（四）基本医疗保险基金不予支付的范围《社会保险法》的第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支