难治性哮喘的进展曾军

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1、曾军制作1广州医科大学广州第一人民医院呼吸科曾军难治性哮喘治疗策略21997年，里程碑FACET研究横空出世：ICS+LABA协同作用一小步，哮喘控制一大步3GINAupdated2014.ICS+LABA成为中重度哮喘的首选控制药物其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择42013AIM调查-亚太：哮喘控制率低ThompsonPJ,etal.Respiratory2013;18(6):957-9675ThompsonPJ,etal.Respiratory2013;18(6):957-967过去12个月内报告急性发作的患者比例高GINAupdated2014指南

2、强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素评估诊断症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性患者喜好监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能740岁，女性，BMI32既往吸烟10年，儿童时有哮喘近4年有间歇性呼吸困难、咳嗽和喘息运动耐力进行性受限曾接受几个疗程口服激素治疗，短时间好转，现ICS+LABA治疗FEV12.08（65%）；FVC3.15比值66%。FeNO42ppb病例特点ThomasA

3、etal.Thorax.20138哮喘嗜酸性粒细胞性哮喘非嗜酸性粒细胞性哮喘既往稳定期和AE时血细胞分类诱导痰过敏因素FeNO教育吸入技巧共识ThomasAetal.Thorax.20139RGCOPD+哮喘重叠，持续气流阻塞不考虑嗜酸性粒细胞性哮喘建议：2周强的松龙试验治疗，观察气道阻塞变化排除：职业性哮喘或真菌过敏治疗：锻炼、减肥，也可尝试大环内酯类ThomasAetal.Thorax.201310RN可能存在固定的气流阻塞COPD诊断？功能性呼吸困难：肺功能尚可，症状明显可用曲安奈德试验治疗ThomasAetal.Thorax.201311LHBMI与肺

4、功能下降有关如考虑嗜酸性粒细胞性哮喘，则依从性差吸烟与气道阻塞有关检查运动耐力无需进行激素试验治疗ThomasAetal.Thorax.201312IH测定气道反应性（AHR）年龄不支持COPD的诊断HRCT、痰培养反复流感嗜血杆菌感染，检测相关抗体滴度可考虑口服激素试验治疗ThomasAetal.Thorax.201313哮喘治疗不佳教育吸入技巧依从性哮喘表型严重哮喘职业性疾病吸烟肥胖ABPA运动性哮喘月经期疾病气道感染可能的反流Eos或中性粒细胞性气道炎症ThomasAetal.Thorax.201314哮喘治疗重视气道炎症Eos为主炎症非Eos为主炎症血

5、和诱导痰Eos↑过敏非过敏依从性非常重要FeNOFeNO+ICS应用口服激素肌注激素激素抵抗反复感染支气管扩张症吸烟固定气流阻塞肥胖ICS↑全身激素（AE）ThomasAetal.Thorax.201315哮喘的控制水平与急性加重部分控制控制未控制急性加重月PedersenSetal.PrimCareRespJ.2010:316哮喘控制的成本未控制/严重哮喘60%未控制/中度哮喘23%未控制/轻度哮喘23%控制/轻度哮喘3%控制/中度哮喘2%控制/严重哮喘1%17嗜酸粒细胞炎症症状炎症为主迟发男性多见每天症状少良性哮喘多见中年症状少无气道炎症气道基本正常与炎症

6、不一致肥胖女性非嗜酸粒细胞炎症症状高表达症状出现早非嗜酸粒细胞炎症BMI正常症状高表达早发过敏症状、炎症和气道异常相一致与症状不一致与疾病一致难治哮喘初级哮喘炎症导向治疗炎症导向治疗症状导向治疗18固定阻塞过敏嗜酸粒细胞激素有效易急性加重严重运动诱发早发/儿童期哮喘表型WenzelSE.Lancet.2006:80419过敏PMA阿司匹林敏感非过敏严重嗜酸粒激素有效迟发/成人哮喘表型WenzelSE.Lancet.2006:804PMA月经期哮喘职业哮喘的不同表型20WenzelSE.Lancet.2006:804哮喘控制不佳的原因21临床因素患者行为相关医疗

7、相关并存疾病：鼻炎/COPD/支扩/阻塞性细支气管炎/反复吸入/CHF激发因素：屋尘螨/宠物/职业/运动/药物/被动吸烟/过敏原遗传因素哮喘类型：阿司匹林敏感/中性粒炎症/激素抵抗的严重哮喘依从性差药物使用方法不正确吸烟患者愿望低/治疗目标低不愿意治疗/或看医生依赖和相信其他类型治疗对哮喘评估和治疗不充分误诊行动计划不充分医生期望不高ScaddingGetal.PrimCareRespir.2012:222哮喘控制不佳的原因22哮喘未控制/or哮喘发作≥2次/年高剂量ICS/or全身激素哮喘确诊PEF/FEV1激发试验吸入技巧接受充分哮喘教育依从性佳检查药物记

8、录吸入装置测血浆皮质醇水平其他诊断/重