难治性哮喘的诊断

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1、难治性哮喘的诊断与治疗南京市第一医院呼吸科毛山概述5%难治性哮喘难治性哮喘的急诊就医率和住院率分别为轻-中度哮喘患者的15和20倍定义难治性哮喘(difficult-to-treatasthma)GINA2010Patientswhodonotreachanacceptablelevelofcontrolatstep4(relievermedicationplustwoormorecontrollers).采用包括吸入性激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。临床表现类型激素

2、依赖性/抵抗性哮喘1脆性哮喘2致死性哮喘3难治性哮喘的病理和病理生理学炎症机制气道重塑遗传因素激素反应性炎症机制中性粒细胞型气道炎症嗜酸性粒细胞型少炎症细胞型气道重塑气道重塑气流受限气道炎症EGF、TGF-β、双调因子，角化生长因子、FGF及VEGF等的释放气道上皮-间质营养单位（EMTU）过度应答，导致气道和血管重塑的发生，导致气道壁增厚气道黏液高分泌，中、小气道形成黏液栓遗传因素性别易感性β2受体和激素受体突变β2受体基因甘氨酸16IL-4受体基因突变TGF-β和单核细胞趋化蛋白-1受体基因突变及多态性激素反应性激素抵抗性

3、哮喘吸入或口服激素反应性差原发性激素受体突变受体数目减少继发性多种因素亲和力下降导致哮喘难以控制的危险因素危险因素药源性依从性差胃食管反流社会和心理因素上气道病变环境致喘因素诊断标准1符合我国哮喘防治指南中的哮喘的诊断标准2排除患者治疗依从性不良。并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素3采用第4级治疗方案达6个月，尚不能达到理想控制。鉴别诊断变应性支气管肺曲菌病（ABPA）变应性肉芽肿性血管炎（ＣＳＳ）难治性哮喘ＣＯＰＤ支气管扩张症慢性心功能不全肺栓塞囊性纤维化复发性多软骨炎ＯＳＡＨＳ临床评估程序1判断是否存在可逆性气流受限及其

4、严重程度2判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况3判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素临床评估程序4与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断5进行相关检查，判断是否存在于哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病6反复评估患者的控制水平和对治疗的反应难治性哮喘的临床诊断与处理流程图难治性哮喘的治疗提高治疗依从性掌握各种吸入装置的使用方法准确评估和监测哮喘病情患者的教育与管理.难治性哮喘的治疗Textinhere减少或避免空气中有害刺激因子戒烟避免环境刺激有效避免变应原难治性哮喘的治疗心理治疗认知重建疏导疗法家庭

5、心理疗法药物疗法难治性哮喘的治疗药物治疗：激素短效β2受体激动剂长效β2受体激动剂茶碱类药物白三烯调节剂抗IgE单克隆抗体抗IgE单克隆抗体名称作用机制使用方法人源化的重组鼠抗人的抗IgE单克隆抗体阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合每2~4周皮下注射1次，至少3~6月新的治疗药物和方法评价环索奈德circlesonide全身不良反应少每日一次给药颗粒小，达远端细支气管处于临床研究阶段的生物制剂抗IL-5单抗抗IL-9单抗抗TNF-α单抗抗IL-4单抗支气管热形成术支气管热成形术（bronchialthremoplast

6、y）经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术。支气管热成形术病理基础气道慢性炎症所导致的气道结构重塑，尤其是气道平滑肌的增生和肥厚。支气管热成形术工作原理通过可弯曲支气管镜的介导，将一射频消融探头通过支气管镜的工作孔道置入患者的支气管腔内，并将体外的射频发生器所产生的热能传导至支气管管壁，通过对支气管壁的加热从而使增生、肥厚的平滑肌细胞发生凝固、坏死，最终达到削减气道平滑肌层，并部分逆转气道结构重塑的目的，故称其为“支气管热成形术”。支气管热成形术（step1）加拿大的Danek研究小组于2004年首先在犬身上验证了这一方法

7、在削减气道平滑肌方面的功效，同时对其安全性进行了初步评估。结果显示，这一方法不仅能够有效地削减气道平滑肌层，而且也具有良好的安全性。DanekCJ,etal.ReductioninairwayhyperresponsivenesstomethacholinebytheapplicationofRFenergyindogs.JApplPhysiol,2004,97:1946-1953支气管热成形术(step2)研究对象：9名因肺癌即将行肺叶切除的患者。研究方法：手术前3周对即将被切除的肺叶内支气管实施热成形术治疗，术后严密观察患

8、者的不良反应。并在手术切除后对经过热成形术处理过的支气管壁内平滑肌层进行病理组织学观察。研究结果：经过热成形术处理的支气管壁的平滑肌层厚度与未处理过的支气管壁相比，明显变薄。而患者除了在热成形术后的1～2周内有轻度咳嗽外，未发现有其他的严重不良反应MillerJD,etal.