icu规范化抗凝治疗的思路

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1、1综合ICU规范化抗凝治疗的思路(第二届北京大学重症医学论坛）北京大学深圳医院ICU罗华张卫星1.抗凝目的是什么？1抗栓——针对血栓高危患者，预防为主2.抗炎----针对严重脓毒症患者，治疗为主凝血异常是炎症的特点之一炎症导致的血栓状态不能完全等同于血栓病抗凝是抗炎治疗的一部分，而不是最主要的部分2.抗凝等于抗栓吗？抗栓包括：药物方法抗栓：抗凝，抗血小板，溶栓物理及介入方法抗栓：弹力袜下肢静脉泵PCI抗凝是抗栓治疗的主要部分，也是抗炎治疗的一部分。即使不进行药物抗凝，照样可以进行物理抗栓！抗凝不等于抗栓3.脓毒症和血栓病的凝血状态一样么？1.微循环VS大循环2.波

2、动大小不同3谷峰水平不同4持续时间不同5规律曲线不同抗凝治疗目的及疾病凝血状态的差异导致药物选择不同。严重脓毒症：凝血异常与炎性诱因密切相关，不同于血栓病图二：血栓病和非血栓病SIRS患者D二聚体水平变化对比4.如何选择抗凝药物？普通肝素：治疗和预防，起效快，作用短，针对急性血栓LMWH：治疗和预防，起效较快，作用较长，针对急性血栓华法林：预防为主，起效慢作用长。针对慢性血栓磺达肝癸钠：治疗和预防，起效较慢，作用较长;对VTE的预防效果是LMWH的2倍，延长治疗获益更大；对VTE的治疗效果与LMWH相当1)血浆半衰期大约17小时，老年人延长到21小时。3-4天后达到

3、稳态血浆浓度；2)出血比LMWH少；不与血小板因子4相互作用，罕有HIT；出血风险较高的抗凝者,磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH;3)大于75岁无需调节剂量；4)肾功CCR大于50，无需调量；20—50，减量；小于20，禁用.活化蛋白C:抗凝+抗炎：APC还具有直接的细胞保护作用,这包括了APC的抗炎、抗凋亡及血管内皮细胞稳定作用等.这使得APC在脓毒症、休克等急性疾病中起到了重要的脏器保护作用理想的抗凝剂：快速达标稳定达标可控性好监测次数少出血发生少5.抗凝适合所有外科患者吗？A.大型妇科手术或开放性泌外大手术普通外科、矫形外科、肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等大型手

4、术后患者。ACCP-8抗栓指南骨科大手术患者：人工全髋全膝关节置换术髋部周围骨折手术中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南B.骨盆骨折需接受手术治疗者；骨折或术后需卧床5天以上者；复杂下肢骨折（开放性骨折或单肢多发骨折）需手术治疗者；脊髓损伤伴完全或不完全瘫痪者；髋部骨折者协和医院邱贵兴教授外科抗凝要点针对大手术的患者针对需要长期卧床的患者-----共性：有血栓中高度危险（国内）外科住院病人危险分层低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手

5、术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤大型普外科手术（<40岁）大型妇科手术、良性疾病高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术有恶性肿瘤扩大手术极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）6.哪些内科患者适合抗凝？1）慢性充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）2）严重呼吸系统疾病3）需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，4)重症监护病房的部分患者：严重脓毒血症ACCP

6、-7抗栓指南注意：1）中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗；静脉重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗24小时内,不建议开始抗凝治疗2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南2）1个月内的出血性脑卒中病史属于药物抗凝禁忌7.治疗的起点终点和难点是？起点：1）需要抗凝的，没有出血高危的禁忌就可以立即开始；一般是术后12小时开始。2）手术患者，有出血高危的，推迟到术后36-48，甚至72小时开始。终点：只要DVT诱因消除就可以终止预防治疗。难点：什么样的患者容易出血？出血风险的量化评估：性别年龄合并用药手术部位（脑部，椎管内），手术时间（1月内），病种（中重度脑梗塞急性期），

7、体质（体重异常--女性<45kg,男性<57kg，严重肾衰和肝功不全）血管的完整性HCT8.疗程如何确定？1）预防DVT：低分子肝素的疗程没有定论，因病因而异，直到血栓形成危险因素因消除。如对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。骨科大手术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2）确诊DVT：低分子肝素最长3月（国外），华法林至少3个月，最长终身。3）疗程参考指标：D二聚体？9.预防剂量给多大？一