美国传染病协会2009年版念珠菌病诊疗指南的启示

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1、IDSA2009指南的启示IDSA（美国感染疾病学会）于2009年1月公布了2009年版念珠菌病实用治疗指南，总结微生物学、流行病学、诊断根据循证医学对不同的念珠菌病推荐治疗药物背景从2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变新药问世新研究发表预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世指南的主要变化：2009vs.2004主要变化内容：广谱三唑类和棘白菌素抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的合理使用对于较少见的侵袭性念珠菌病（

2、例如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染）更新较少念珠菌血症的治疗-非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者-中性粒细胞减少的念珠菌血症患者可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗新生儿念珠菌病治疗念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗2009版指南发生变化的领域主要包括以下几个方面：侵袭性念珠菌病的归因死亡率高达47%1.使用广谱抗菌药物2.接受免疫抑制剂治疗（包括糖皮激素，化疗药物，免疫调节剂）3.粒细胞缺乏4使用中心静脉导管5外周静脉高营养6.ICU患者接受肾脏替代治疗（血滤，血透）7.植入人造装置念珠菌感染最常见

3、的危险因素有：治疗念珠菌的常用药物多烯类两性霉素B（光滑，克柔S～I）两性霉素B脂质体吡咯类：氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑（光滑S-DD～R)棘白菌素类：卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净（近平滑S～R）氟胞嘧啶首选治疗备选治疗备注念珠菌血症(非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)两性霉素B脂质体(A-I)3–5mg/kgQd(2)两性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg

4、)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)对于近期使用过唑类药物和/或中重度患者推荐选择棘白菌素(2)棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗(3)尽可能拔去所有静脉内导管(4)疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后14天念珠菌血症(中性粒细胞缺乏)(1)棘白菌素(A-II)(2)两性霉素B脂质体(A-II)3–5mg/kgQd(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)X2+

5、200mg(3mg/kg)Bid(1)对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素B脂质体(2)氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者(3)当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑(4)可考虑拔去静脉内导管(5)疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后14天*棘白菌素成人治疗剂量:阿尼芬净200mg+100mgQd;卡泊芬净70mg+50mgQd;米卡芬净100mgQdIDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见——念珠菌血症2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分成人患者的

6、首选治疗推荐(A-I)氟康唑[首日负荷剂量800mg(12mg/kg),随后400mg/d(6mg/kg/d)]棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d（2300，1997元）米卡芬净：100mg/d（1320元／2支）阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d针对不同人群，专家组建议的用药选择棘白菌素类：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III)氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III)棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患

7、者(A-II)光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(B-III)分离株敏感性未获证实情况下，不推荐换用氟康唑或伏立康唑(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者继续使用唑类完成治疗是合理的(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑(B-III)对于起始接受棘白菌素治疗后临床症状改善且血培养随访阴性的患者继续使用棘白菌素是合理的(B-III)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症两性霉素B的使用如果对上述抗真菌药物不耐受或者获取受限可以选择两性霉素B脱氧胆

8、酸盐(AmB-d)0.5~1.0mg/kg/d或脂质体两性霉素B(LFAmB)3~5mg/kg/d(A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑(A-I)伏立康唑的使用400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d，治疗念珠菌血症有效(A-I)但效果并不优于氟康唑推荐作为克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的口