重症社区获得性肺炎(N)－蔡柏强 (NXPowerLite)

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1、重症社区获得性肺炎SevereCommunity-acquiredpneumonia北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷社区获得性肺炎(CAP)CAP为肺实质的急性感染，伴有急性感染症状，胸片呈急性浸润，肺部呼吸音改变或局部湿罗音，发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达14日以上者。临床上有急性下呼吸道感染症状，发热或低体温、寒战、多汗、新出现咳嗽、伴有或不伴有咯痰、慢性咳嗽者呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。有一些非特异症状，如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。一、重症CAP的临床定义呼吸频

2、率>30次/分；低氧血症：PaO2/FiO2<250mmHg;需要机械通气支持；胸部X线显示多个肺叶的浸润影；休克：收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg;需要血管加压药物支持>4小时以上；少尿。重症CAP患者危险因素的临床评估患者相关因素症状和体征实验室检查年龄无胸膜胸痛白细胞增多男性精神、神经状态改变白细胞减少长期酗酒呼吸困难氮质血症有伴随疾病低蛋白血症免疫抑制/应用皮质激素寒战菌血症肿瘤患者收缩/舒张性低血压多个肺叶受累心脏病精神/神经疾病CPA指南对CAP严重程度的评估标准:1.年龄>65岁；2.存在基

3、础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病(COPD)；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。3.体征异常：①呼吸频率>30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压<90/60mmHg；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。实验室检查对评估重症CAP的标准①WBC>20000/L,或<4000/L,或中性粒细胞<1000/L；②吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300

4、,或PaCO2>50mmHg；③血肌酐>106μmol/L或BUN>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或红细胞压积<30%；⑤血浆白蛋白<2.5g/L；⑥败血症或DIC)，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症CAP患者住入ICU后影响预后的因素影响预后因素：发生脓毒血症休克；需要机械通气，FiO2>0.6并需PEEP；双肺广泛大片阴影；菌血症；绿脓杆菌肺炎；最初抗生素选择不适当；初期治

5、疗反应不佳；与肺炎无关的并发症；二、社区获得性肺炎的流行病学（一）肺炎链球菌1，发病情况重症CAP最常见病原体，占30%到70%。呼吸系统防御机能的损伤(酒精中毒、抽搐、昏迷)后使喉咽部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。病毒感染和吸烟使纤毛运动受损，局部防御功能下降。充血性心衰为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进者可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病。HIV感染后菌血症的发生率也相对较高。2，临床表现典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温>39.4℃，多汗和

6、胸膜疼痛。老年患者中肺炎链球菌肺炎的临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。初治是经验性的，选择抗生素以本地肺炎链球菌的药物耐药发生率为指导。敏感菌株(MIC<0.1ug/ml)首选青霉素或口服羟氨苄青霉素等；右上肺大叶性肺炎右上肺大叶肺炎3，迎接肺炎链球菌感染的挑战：①1990年来，发现青霉素和耐多药的肺炎链球菌。东亚，如日本、台湾省和香港都报道了相当高水平抗生素耐药的肺炎链球菌感染。②1990年香港首次报道耐药肺炎链球菌，以后比例逐渐增加，对青霉素耐药的流行率1

7、993年为10%，1997年为50%，迅速上升到85%，且大多数为耐多药菌株。③中国大陆肺炎链球菌高度耐药的发生率只占4%左右。中度耐药为10-16%；最近报道：青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)为22.5%(中华医学杂志2001年第1期)。控制肺炎链球菌的耐药需要一项积极的措施，并选择最佳的抗生素应用。④美国临床检验委员会根据肺炎链球菌对青霉素最小抑菌浓度(MIC)标准，将其分为三种：ⅠMIC≥2μg/ml为耐青霉素肺炎链球菌(DRSP)；ⅡMIC为0.1-0.2μg/ml,则称为中等度耐药或低度耐药；ⅢMIC≤0

8、.06μg/ml为敏感肺炎链球菌。4，青霉素耐药肺炎链球菌感染的危险性------------------------------------------青霉素耐药的肺炎链球菌易发生于：◆年龄>65岁◆过去3个月中曾用β-内酰胺抗生素治疗◆免疫抑制性疾病(包括应用免疫抑制剂治疗)合并多种疾病◆与幼儿园中儿童接触5，肺炎链球菌感染的经验治疗的改变。重症肺炎伴耐