2社区获得性肺炎(非重症)

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1、社区获得性肺炎临床路径(2009年版)一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)(ICD-10:J15.901)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)1.咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示

2、片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。(四)标准住院日为7-14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需

3、要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)入院后第1-3天。1.必需检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)病原学检查及药敏;(4)胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行:血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。(七)治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素,入院后尽快(4-8小时内)给予抗菌药物。2.药物选择:根据《抗菌药物临床应

4、用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年),结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗:退热、止咳化痰、吸氧。(八)出院标准。1.症状好转,体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。(九)变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。2.病情较重,符合重症肺炎标准,转入相应路径。3.常规治疗无效或加重,转入相应路径

5、。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象:第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10:J15.901)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗□开化验单,完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱:□呼吸内科护理常规□

6、一~三级护理(根据病情)□吸氧(必要时)□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)□对症处理长期医嘱:□呼吸内科护理常规□一~三级护理(根据病情)□吸氧(必要时)□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整抗菌药物临时医嘱:□对症处理□复查血常规□胸片检查(必要时)□异常指标复查□病原学检查(必要时)□有创性检查(必要时)护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理

7、评估,护理计划□随时观察患者情况□静脉取血,用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱:□呼吸内科护理常规□二~三级护理(根据病情)

8、□吸氧(必要时)□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整临时医嘱:□复查血常规、胸片(必要时)□根据需要,复查有关检查出院医嘱:□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名

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