镇静药临床应用（讲课）

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1、天铁医院急诊科2009.4.18镇静药的临床应用谢明坤镇静治疗应用广泛内科、外科、妇科、儿科手术室甚至功能科、放射科尤其在ICU病房，镇静治疗是病人基本治疗的一部分镇静治疗的目的及意义消除或减轻病人的疼痛或身体不适保持或保证病人对治疗的合作或耐受改善病人睡眠减少病人无意识行为对治疗的干扰与影响降低病人代谢率，减少氧耗诱导遗忘，消除病人对治疗的恐怖及病痛的记忆理想的镇静药应具备以下特点起效快，剂量－效应可预测半衰期短，无蓄积对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用同样可预测停药后能迅速恢复价格低廉等常

2、用药物苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西泮2、咪达唑仑（midazolam)3、劳拉西泮（lorazepam)丙泊酚(propofol)氟哌啶醇右旋美托咪啶（dexmedetomidine)咪唑安定（Midazolam）（咪达唑仑，商品名：力月西）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓咪唑安定是最新一代的苯二氮卓类药物1973年合成1982年用于临床1986年引入国内临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药、ICU镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等咪唑安定之作

3、用机制通过影响γ-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用咪唑安定之主要特征消除半衰期短水溶性强镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用半衰期短——1.5~2.5小时，适于手术和ICU镇静水溶性强——局部注射无疼痛，极少产生静脉炎咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。镇静、抗焦虑作用强——药效为安定的3倍，30~90s起效顺行性遗忘作用强——解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生易于与其他药物联合应用——增加麻醉协同作用，效果

4、更好，显著降低费用其它特点血浆清除率高有其相应的竞争性拮抗剂血浆清除率高血浆清除率高于安定和氯羟安定，持续时间短，清醒相对较快，对于于急性躁动病人更适合。有其相应的竞争性拮抗剂苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂—氟马西尼(flumazenil)竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马西尼0.2~1mg36秒自动睁眼65秒完全清醒拮抗效应持续90~120min有再次镇静可能与安定比较安定2-3分钟内能产生镇静作用安定是长效的苯二氮卓类药物，半衰期20-36h其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，

5、且半衰期为96小时，长于药物本身外周静脉注射时通常会有疼痛和血栓性静脉炎咪唑安定用法咪唑安定规格：10mg/2ml个体化原则：据需要、病人生理状况、年龄、配伍用药情况快速、短期镇静：0.03-0.3mg/kg（负荷剂量）持续镇静：予负荷剂量后予维持量静脉维持0.04-0.2mg/kg/h.或间断予负荷剂量维持所需镇静深度。咪唑安定副作用与应用限制（一）年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可使血压下降，脉搏增加，尤其是血流动力学不稳定的病人药物的作用存在较大的个体差异，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，

6、须按个体化原则调整推注过快可致呼吸心跳骤停咪唑安定副作用与应用限制（二）长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显（苏醒时间无法预测）部分病人还可产生耐受现象连续使用超过48—72小时，会发生不可预知的清醒。反常清醒(反常激越，反常的精神作用）建议以下情况应谨慎使用老年人（>60岁）血容量不足，低血压患者急性心肌梗死醉酒烦躁患者肥胖者有睡眠呼吸暂停病人衰弱患者慢性肺病、呼吸功能不全应有气道开放手段保证劳拉西泮（lorazepam)别名：氯羟安定、氯羟二氮卓、氯羟去甲安定、洛拉酮、罗拉苯二氮卓类中枢神经

7、抑制药劳拉西泮优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。指南推荐：ICU病人长期镇静治疗的首选药物缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢，其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死，代谢性酸中毒及高渗透压状态丙泊酚(propofol)又名：异丙酚是一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药物。1996年，Swason等第一次在急诊科使用异丙酚。10多年来越来越多的证据表明在急诊科使用异丙酚是安全有效的。目前广泛应用于急诊及ICU的镇静治疗规格：0.2g/20ml(0.5g/50ml)丙泊酚的特点起效快超短时作用撤

8、药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性遗忘作用和抗惊厥作用对脑外伤患者有脑保护作用抗恶心呕吐作用起效快临床镇静效果一般在给药30-40秒钟内出现原因：高度脂溶性，药物能迅速穿透血脑屏障超短时作用血－脑平衡时间大约1-3分钟。作用短暂（10-15分钟），在6分钟内开始下降。镇静的持续时间取决于最初给药的时间、剂量以及重复的剂量。用于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射