肠外营养支持的合理应用

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1、肠外营养支持合理应用的营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050手术解决不了所有问题肠功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47Braun

2、schweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率合理：“全合一”AllInOne(AIO)低热卡（非蛋白热卡：20~25kcal/kg·d）双能源（脂肪乳：葡萄糖5:5优于2:8）合理选择脂肪乳剂热氮比使用谷氨酰胺全合一AllInOne单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护

3、理工作量大……单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡

4、萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高脂肪超载综合征的机理多不饱和脂肪酸慢输PGE2、PGI2平滑肌舒张快输PGF2、TXA2和LT平滑肌收缩调节平滑肌活性

5、血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、释放OFR“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995“全合一”的稳定性包装容器透氧，不能长期储存吸附光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差脂肪乳剂的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件

6、（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意低热卡避免过度喂养非蛋白热卡：20~25kcal/kg·d过度喂养的危害高血糖高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成高蛋白质分解”VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4营养支持认识的进步高

7、热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolicsupport）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢营养支持种类根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/应激早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.25

8、－1.5倍REE低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后24—48h内开始）应用时间不应超过5—10天经周围静脉进行低热卡营养支持对能量消耗的影响MullerTFetal.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6低热卡营养