核保案例汇编第一期

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1、核保案例汇编第一期核保案例1-1一、案例简述：投保人：女，52岁，农夫被保险人：女，52岁，农夫投被保人关系：本人受益人：丈夫投保险种：福富有余终身寿险12万，福富有余重大疾病5万，投保单告知情况：无特殊健康告知。达标体检结果：身高158cm，体重65kg；血压130/85mmHg心率70次每分；尿常规：BLD3＋,WBC1+；血生化：葡萄糖6.6mmol/L（3.8-6.1）B超：轻中度脂肪肝；胆囊体积增大8.0*4.7cm；子宫肌瘤（左侧6.0*5.4cm）；宫腔积液（宫腔见0.6cm液性分离）；宫腔囊肿0.8*0.5cm余：未及异常二、核保意见汇总：此案例未发现

2、逆选择或道德风险存在，关键点在于医务核保，就体检结果：本案例损伤因素有三：1）糖耐量异常；可0-50评点；2）妇科疾患：子宫肌瘤左侧6.0*5.4cm、宫腔积液、宫腔囊肿；子宫肌瘤超过5cm，应该做一定评点；3）肝胆的损伤：轻中度脂肪肝；胆囊体积增大8.0*4.7cm正常胆囊7-9cm；2.2-3.5cm；胆囊增大常见于急性胆囊炎、胆管颈管梗阻；胆总管远端梗阻；胃大部切除术后，先天性变异，长期禁食等。因本案例中被保险人为常见体格，出现胆囊特异性增大的可能性不大，故暂延期至胆囊增大原因查明后再受理。三、核保建议：延期核保案例1-2一、案例简述：投保人：女，30岁，156

3、cm，50kg，汽车装灯工人被保险人：女，30岁，156cm，50kg，汽车装灯工人投被保人关系：本人受益人：儿子投保险种：同盛终身5万，同盛重疾5万，交费期20年投保单告知情况：2007年11月27日在常州市妇幼保健院查出双侧乳腺肿块后接受治疗；2008年3月26日因自觉肿块变大、疼痛就诊，收住院，2008年3月27日接受双乳肿块切除术。所附病历资料摘要：1）2007年11月27日双乳腺超声提示：双侧乳腺肿块。建议进一步检查二维声像图显示：右侧乳腺体3点钟乳晕后方可见一枚低回声结节，大小：横径（L）3*前后径（AP）2mm，内部回声均匀，边界清楚，后方回声无明显衰减

4、。其余乳腺组织内腺体结构未见异常。彩色多普勒显示：团块内部未见明显血流信号，余乳腺组织内未见异常血流。二维声像图显示：左侧乳腺体2点钟距离乳头约20mm处方可见一枚低回声结节，大小：横径（L）10*前后径（AP）2mm，内部回声均匀，边界清楚，后方回声无明显衰减。其余乳腺组织内腺体结构未见异常。彩色多普勒显示：团块内部未见明显血流信号，余乳腺组织内未见异常血流。2）2008年3月24日乳腺超声提示：双侧乳腺肿块。建议进一步检查二维声像图显示：右侧乳腺体3点钟距离乳头约10mm处可见一枚低回声结节，大小：横径（L）9*前后径（AP）4mm，左侧乳腺体3-4点钟距离乳头约

5、30mm处可见一枚低回声结节，大小：横径（L）9*前后径（AP）5mm，左侧乳腺体2点钟距离乳头约20mm处可见一枚低回声结节，大小：横径（L）8*前后径（AP）4mm，内部回声均匀，边界清楚，后方回声无明显衰减。其余乳腺组织内腺体结构未见异常。内部回声均匀，边界清楚，后方回声无明显衰减。其余乳腺组织内腺体结构未见异常。3）出院小结住院时间：2008年3月26日至2008年4月3日。入院诊断为双乳腺纤维腺瘤，局麻下行双乳肿块切除术，术后病理示报告为左乳腺腺瘤伴乳头状瘤病，右乳腺腺瘤伴纤维腺瘤。4）2008年3月27日病理科冰冻切片报告书：（左）乳腺腺病，（右）乳腺纤维

6、腺瘤形成趋势5）2008年4月1日病理诊断：（左）乳腺腺病，局灶导管乳头状瘤病，伴导管上皮增生。（右）乳腺病伴乳腺纤维瘤形成趋势。二、核保意见汇总：此案例客户投保时自行提供了门诊病历和出院小结，在问题函下发后配合提供了病理报告。整体情况未发现明显逆选择或道德风险存在，关键点在于医务核保，就病程发展情况而言：30岁女性，双侧乳腺肿块在4个月内有增大增多情况。需要关注的为乳腺腺病，局灶导管乳头状瘤病伴导管上皮增生的恶变概率。局灶导管乳头状瘤病伴导管上皮增生的恶变概率远大于无上皮增生的病例。保险公司承担的是未知的风险，对于此类有很大出现保险责任概率的标的，我们在风险选择的过

7、程中应予筛选出去。三、核保建议：拒保核保案例1-3一、案例简述：投保人：男，55岁，175cm，75kg华夏业务员被保险人：女，53岁，165cm，60kg农夫关系：妻子受益人：丈夫投保险种：万能寿险12万投保单告知情况：无特殊健康告知。达标体检结果：体检报告健康告知：慢性支气管炎？（客户不确定）一般查体：身高157cm，体重48kg，BP140/80mmHg，肺部可及湿性罗音；尿常规：白细胞+；血生化：胆固醇6.96mmol/L；心电图：st段变化（见图片）；妇科B超：子宫内膜均匀增厚10mm；余（-）。二、核保意见汇总：此案例是农村夫妇关系间投保