院感二甲医院自评结果-Word-文档DOC

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1、二甲医院复审自评结果感染管理科评审标准评价要点自评结果支持材料4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。C支持材料目录：1.任

2、职红头文件及通知2.2014、2015院感委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.医院感染管理工作规划6.2014、2015年工作计划，2014工作总结7、医院总体总体规划考核细则【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。B支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录

3、2、2014.2015医院感染委员会会议记录3、有对科室工作督查记录4、有专题会议记录5、上级主管部门检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。A支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制

4、定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。C支持材料目录：1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部分、重点科室重点部位的感染管理制度2、专、兼职人员熟知职责【B】符合“C”，并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。B支持材料目录：1、医院感染管理

5、质控原始记录及2014、2015年《医院感染简报》2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）3、上级主管部门感染检查结果分析与改进4、2014、2015年监测报告、重点部门质量考核分析与改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。A支持材料目录：1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（科室）2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、

6、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。C支持材料目录：1、材料目录：1.2014、2015培训计划2.2014、2015培训课件、签名及考核总结3、医院感染知识考核成绩【B】符合“C”，并除达到“C”要求外，还应1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。医院未把培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录：材料目录：1、医院感染培训管理考核标准【A】符合“B”，并除达到“B”要

7、求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。C支持材料目录：1.院感科工作人员基本信息表。2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用4、监测计划及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员6、20

8、14、2015年现患率调查方法及调查总结4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。7、2014、2015年细菌耐药监测方法、分析、