院感自评材料

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1、十九、医院感染管理与持续改进评审标准评价要点自评结果支撑材料情况器跻工作4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。[C]1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质最与安全管理H标

2、，并依据上级部门与医院感染的有关耍求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。达到C有专职人员负责院感工作冇医院感染管理委员会院感科工作计划[B]符合“C”,并1•有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，每季度定期石开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题冇反馈及改进措施。2.对上级主管检查小发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。达到B丁作制度、记录[A]符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事(T--达到

3、A1.医院感染管理委员会，2.院感科3.无院感爆发净件4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。[(11.冇根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位冇关医院感染管理相关制度及要求，并执行。达到C各项丁作规章制度与流程[B]符合“C",并1•职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感

4、染管理组织对和关制度落实情况有监杼检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。达到B院感科有医院感染管理工作计划•科室自查记录与持续改进记录rA1猶:人#持续改磊成效:2年内无重大院内感染暴发责任事件。达到A无院感暴发事件4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。[C]1•有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，育针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。达到C有培训内容及考试成绩[B]符合“C

5、”，并1.落实培训计划，冇完善的培训、考试及考核管理，和关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价屮。达到B有医院感染管理教育培训制度[A]符合“B”,并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。达到A4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【（】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.冇医院监测计划，有目标性监

6、测的目录/淸单范围符合《医院感染监测规范》要求。3.每年开展现患率调査，调査方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标木类型。达到C各种检测计划[B]符合"C”,并1.有页院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提岀预防及改进措酒。2.职能部门对数据來源、数据真实性和可靠件进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。达到B有检测记录和整改措施[A]符合“B”,并医院信息系统能够提供対医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院

7、感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。未达到A4•19•3•2有重点环节、重点人群弓高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。[C]1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，丿并落实。2.有対感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（％）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据來源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千口感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（IT1）

8、千口感染率（工作量，感染率，数据來源追踪）。X5.有对卜-呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管和关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关