外科学各论笔记

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1、第十九章颅内压增高和脑疝概论一.定义：颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上从而引起的相应的综合征二.颅内压的形成与正常值(一)内容物：脑组织、脑脊液（10%）、血液（2%-11%）。容积固定不变（1400-1500ml）(二)颅内压（ICP）：上述内容物使颅腔保持一定压力。(三)正常值（侧卧位）1.成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O2.儿童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）三.颅内压的调节与代偿(一)主要通过脑脊液量的增减调节(

2、二)ICP<70mmH2O：分泌增加，吸收减少；ICP>70mmH2O：分泌减少，吸收增多(三)ICP增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔颅内压增高四.病因(一)脑组织体积增大（脑水肿）(二)脑脊液增多（脑积水）（正常值：500ml）(三)脑血流量增加(四)颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿(五)先天畸形五.分期(一)代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度(二)早　期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好(三)高峰期：脑重度缺氧，“三主征”，自动调节丧失，脑干功能衰竭(四)衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止六.临床表现(一)头痛（最常见）(二)呕吐(三)视神经

3、乳头水肿（最重要的客观体征）(四)意识障碍及生命体征变化(五)其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张）七.诊断(一)详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征）(二)辅助检查CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进行，可引发脑疝）八.治疗(一)一般处理：监测病情发展，补液(二)病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；脑积水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术(三)降低颅内压治疗(四)激素应用(五)冬眠低温疗法或亚低温疗法(六)脑脊液体外引流(七)巴比妥治疗(八)辅助过度换气(九)抗生素治疗(十)症状治疗：忌用吗啡、哌替啶，防止

4、呼吸抑制脑疝一.定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝(一)小脑幕切迹疝颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下(二)枕骨大孔疝小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内二.病理生理：高压区的脑组织→相邻的孔隙低压区→压迫重要的结构/中枢→死亡三.临床表现(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高的症状剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无2.瞳孔改变最初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，

5、恶化后双侧散大3.运动障碍对侧肢体偏瘫4.意识改变嗜睡、昏迷5.生命体征紊乱(二)枕骨大孔疝1.剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位2.生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧）、意识障碍出现较晚3.由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡四.治疗(一)小脑幕切迹疝：快速点滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管(二)快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情(三)确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因(四)姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术五.思考题(一)颅内压增高的常见病因？(二)颅内压增高的治疗原则？(三)小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？第二十章颅脑

6、损伤概论一.分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤一.头皮血肿二.头皮裂伤三.头皮撕脱伤颅骨损伤一.线形骨折二.凹陷性骨折脑损伤一.概述(一)原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等(二)继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。二.脑震荡(一)机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关(二)临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）(三)诊断1.短暂的昏迷时间，不超过半个小时2.神经系统检查无阳性体征3.可有逆行性遗忘4.头颅CT、MRI检查无

7、异常5.CSF检查正常三.脑挫裂伤(一)指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发、亦可多发，好发于额极、颞极及其底面(二)脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂、伴有外伤性蛛网膜下腔出血(三)病理：继发性改变脑水肿和血肿形成意义更大，前者常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，3-7天内发展到高峰，期间易发生颅内压增高或脑疝(四)临床表现1.意识障碍受伤时立即出现2.局灶症状与体征立即出现与伤灶