压疮诊疗及护理要求规范(1)

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1、实用乐至县人民医院文档实用压疮诊疗及护理规范文档实用2015年6月文档实用一压疮定义………………………………………………….1二压疮发生的危险因素…………………………………….1（一）患者发生压疮的危险因素…………………………1（二）患者发生压疮危险的潜在因素………………………1三压疮发生的高危人群……………………………………..1四压疮好发部位……………………………………………..2五压疮分期及临床表现……………………………………...2六预防压疮及护理规范……………………………………4（一）评估………

2、………………………………………….4（二）预防措施……………………………………………4（三）压疮护理规范………………………………………6七压疮护理管理组织………………………………………...9八压疮管理小组职责……………………………………….9九压疮的报告……………………………………………….10十压疮护理会诊…………………………………………….11十一压疮的护理质量控制………………………………….12文档实用一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组

3、织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。（一）患者发生压疮的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压疮危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压疮发生的高危人群1.老

4、年人2.神经系统疾病患者文档实用3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚

5、，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。文档实用Ⅱ期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有

6、光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。全层皮肤缺失伴

7、有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。可疑深部组织损伤期文档实用（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软

8、、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情