压疮诊疗与护理规范(1)

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1、压疮诊疗与护理规范重庆医科大学附属大学城医院2015年10月1目录一．压疮相关概念………………………………………………………3二．压疮发生的危险因素及风险评估…………………………………3三．压疮好发部位………………………………………………………5四．压疮的预防…………………………………………………………6五．压疮的分期及处置原则……………………………………………8（一）压疮的分期、临床表现及处置原则……………………………8（二）压疮创面评估及测量……………………………………………11六．压疮的护理…………………………………………………………12七．压疮的健康教育…………………………

2、…………………………13八．压疮的管理…………………………………………………………13九．压疮的统计方法……………………………………………………13十．附录…………………………………………………………………14（一）压疮危险因素评估表……………………………………………14（二）压疮与失禁性皮炎的主要区别…………………………………162压疮诊疗与护理规范一、相关概念（一）压疮（pressureulcer）：一般是由压力或者压力联合剪切力和/或摩擦力引起的皮肤或/和皮下组织的局部损伤。（二）压力（pressure）对局部组织施加的垂直机械力。（三）剪切力（shear）平行（切向）负荷产

3、生的机械力，可使躯体对抗皮肤与接触面之间的阻力而滑动。（四）摩擦力（friction）当两个表面相对运动时产生的机械力，可产生皮肤与接触面的阻力。二、压疮发生的危险因素及风险评估（一）压疮发生的危险因素1.活动／移动能力受限：轮椅，限制卧床等，个体移动频率减少，移动能力下降；2.皮肤状况：皮肤潮湿度增加（大小便失禁等因素）3.疾病因素：总体健康状态，年龄，灌注及氧合，感觉，体温升高，血液学指标，4.营养状态：营养状态存在潜在问题。（二）压疮风险及程度评估1.压疮风险评估采用压疮风险评估工具在患者入院2小时内进行压疮风险因素的评估；（1）成人患者可选用以下压疮风险评估工具：Brade

4、n量表(我院使用该量表)、Norton量表、Waterlow量表(参照附录一)。a.Braden量表评分≤18分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施，其中评分≤9分为极高风险，9分<评分≤12分为高风险，12分<评分≤14分为中风险，14分<评分≤18分为低风险。3b.Norton量表评分15分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施，其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14～15分为低风险。c.Waterlow量表评分≥10分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施，其中评分≥20分为极高风险，20分>评分≥15分为高风险，评分<15分为低风险。儿童

5、患者可选用以下压疮风险评估工具：BradenQ量表、Glamorgan量表。(参照附录一)。a.BradenQ量表评分≤25分，提示患儿有发生压疮的风险，建议采取预防措施，其中评分≤16分为高风险，16<评分≤21分为中风险，21分<评分≤25分为低风险。b.Glamorgan量表评分≥10分，提示患儿有发生压疮的风险，建议采取预防措施，其中评分≥20分为极高风险，20分>评分≥15分为高风险，15分>评分≥10分为低风险。2.压疮程度评估应评估压疮的部位、大小（包括长度、宽度和深度）、累及的组织范围、伤口床情况、伤口周围情况、伤口边缘、窦道、潜行、分泌物/渗出、坏死、气味、有/无

6、肉芽和上皮形成，并准确记录。3．压疮的好发部位:41.仰卧位：骶尾部，足跟，肘关节，肩胛骨，枕骨。2.侧卧位：外踝，膝关节外侧，大转子，肋骨，肩锁关节，耳部。3.俯卧位：足尖，膝关节，阴部，乳房，肩部，面部，耳部。4.坐位：肘关节，臀部，骶尾部。4．压疮的预防1.保护皮肤（1）有压疮风险患者，每班次应检查一次全身皮肤并严格交接班；（2）有压疮风险患者，至少每2小时应检查一次受压部位的皮肤；（3）应保持皮肤清洁，使用中性或弱酸性溶液清洗皮肤，避免用力擦洗皮肤；（4）宜对干燥皮肤进行润肤、保湿；（5）应合理使用敷料或设施等将皮肤与潮湿环境隔离；（6）局部发红皮肤应解除受压；（7）不应摩

7、擦皮肤；（8）受压部位不宜按摩；（9）受压部位不宜使用白炽灯照射；（10）使用医疗器具者应注意保护皮肤，预防医疗器具相关性皮肤损伤；2.更换体位（1）所有存在压疮风险的患者均应在病情允许条件下更换体位；（2）应根据患者的个体差异、减压设施的使用情况决定更换体位的频率及角度；患者的个体差异包括：a.一般健康状况；b.患者的组织耐受程度；c.活动度和移动度水平；d.整体治疗目标；e.皮肤状况等；（3）存在压疮风险的患者，更换体位时应检查骨隆突处，平卧位时注意悬空足跟；5（