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时间:2018-10-25
《压疮诊疗及护理规范 (1)》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、乐至县人民医院9压疮诊疗及护理规范2015年6月15一压疮定义………………………………………………….1二压疮发生的危险因素…………………………………….1(一)患者发生压疮的危险因素…………………………1(二)患者发生压疮危险的潜在因素………………………1三压疮发生的高危人群……………………………………..1四压疮好发部位……………………………………………..2五压疮分期及临床表现……………………………………...2六预防压疮及护理规范……………………………………4(一)评估……………………………………
2、…………….4(二)预防措施……………………………………………4(三)压疮护理规范………………………………………6七压疮护理管理组织………………………………………...9八压疮管理小组职责……………………………………….9九压疮的报告……………………………………………….10十压疮护理会诊…………………………………………….11十一压疮的护理质量控制………………………………….1215一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压,血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力
3、性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。(一)患者发生压疮的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血,血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄(二)患者发生压疮危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压疮发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者1
4、53.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压疮分期及临床表现Ⅰ期:淤血红润期:指压不变白的红肿,皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
5、通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难,但可归为高危人群。15Ⅱ期:炎性侵润期:真皮层部分缺损。部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。缺损涉及真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅
6、表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。Ⅲ期:浅度溃疡期:全层皮肤缺损。全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露,或不能直接触及。Ⅳ期:坏死溃疡期:组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂
7、和皮下隧道。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见,或通过触诊可及。可疑深部组织损伤期(深度未知):15由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个
8、体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗,也可能会快速发展成为深层组织的破溃。不能分期:全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖。无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固
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