2018压疮诊疗与护理规范

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1、Word下载可编辑资源共享压力性损伤诊疗及护理规范一压力性损伤定义………………………………………….1二压力性损伤发生的危险因素…………………………….1（一）患者发生压力性损伤的危险因素…………………1（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素………………1三压力性损伤发生的高危人群……………………………..1四压力性损伤好发部位……………………………………..2五压力性损伤分期及临床表现……………………………...2六预防压力性损伤及护理规范……………………………4（一）评估………………………………………………….4（二）预防措施……………………………

2、………………4（三）压力性损伤护理规范………………………………6七压力性损伤护理管理组织………………………………...9八压力性损伤管理小组职责……………………………….9九压力性损伤的报告……………………………………….10十压力性损伤护理会诊…………………………………….11十一压力性损伤的护理质量控制………………………….12专业资料资源共享Word下载可编辑资源共享一、压力性损伤定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪

3、切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人专业资料资源共享Word下载可编辑资源共享

4、2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整专业资料资源共

5、享Word下载可编辑资源共享局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。1期压力性损伤--水肿2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，

6、皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。专业资料资源共享Word下载可编辑资源共享（2期压力性损伤）3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。（3期压力性损伤）4期：全层皮肤和组织缺失专业资料资源共享Word下载可编辑资源共享全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、

7、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期压力性损伤不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮

8、分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼专业资料资源共享Word下载可编辑资源共享痛和温度变化通常先