南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表

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1、南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表申请单位（盖章）：申请时间：南宁市人力资源和社会保障局印制-5-填写说明一、本表可用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实；二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由申请定点的医疗机构填写其申请资格意向。五、最后一栏由南宁市人力资源和社会保障局负责填写。六、提交本申请表时，需提供以下有效的证明材料:1.关于申请南宁城镇基本医疗保险定点医疗机

2、构资格认定的请示2.《医疗机构执业许可证》、民营机构需另提交《营业执照》、法定代表人或负责人身份证复印件；注：军队（武警部队)的医疗机构需提供《事业单位有偿服务许可证》和《事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；3.食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；4.医疗机构相关管理制度和医疗质量控制管理制度；5.上一年度业务收支情况（报财务报表）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）；6.《医疗机构人员花名册》、《职

3、称证》、《执业资格证书》和依法缴纳社会保险费的证明材料；7.医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；8.《委托书或介绍信》及报送申请材料人员的身份证复印件。-5-以上属证件类的验证件原件，交复印件。单位名称机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话医疗机构执业许可证号单位开户银行及帐号人员构成　总人数高级职称中级职称初级职称医生　　　护士　　　　医药技类　　　　其他人员　　　　合计　　　　科室设置科室床位数科室床位数科室床位数　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请内容（盖章）法定代表

4、人签字(或负责人)：年月日考核意见考核人签字：年月日-5-人社局审批审批意见：（盖章）年月日上一年度业务收支及诊疗情况汇总业务收支及服务量总收入医疗收入　药品收入其他收入　总支出　门诊人次　门诊人次平均费用　住院人次　出院者平均住院日平均每一住院者住院医疗费　住院者平均每天住院医疗费　医疗机构人员花名册单位名称（盖章）姓名性别身份证号专业职称执业资格证号参保信息号医药类人员手写签样-5--5-