医学本科5年制内科学教案：消化道出血

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1、章节名称消化道出血课时学时授课时间12.3-12.8授课地点天水市中西医结合医院学生人数教学目标与要求1.掌握：上消化道出血的病因、临床表现、实验室检查、诊断2.熟悉：上消化道出血鉴别诊断及治疗原则；重点难点分析1.重点：上消化道出血的病因、临床表现、实验室检查、诊断。2.难点：上消化道出血的病因。课程资源准备《内科学》人民卫生出版社第七版袁耀宗.中华消化杂志，2011,1(1)：18陈灝珠.实用内科学〔M〕，11版.北京：人民卫生出版社，2008：1897-1899教学提纲与时间分配教学设计一、定义2分钟二、上消化道出血病因15分钟三、上消化道出血临床表

2、现15分钟四、上消化道出血诊断、防治35分钟复习思考题1.上消化道出血的病因2.上消化道出血治疗方案课后记录见附件甘肃中医学院附属天水市中西医结合医院教案首页附件1授课内容消化道出血一、定义上消化道出血：常表现为急性大量出血，是临床常见急诊，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率相当高，临床应予高度重视。二、上消化道出血的病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。　2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物

3、性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。3.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压行胃病4.上消化道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。5.全身性疾病在胃肠道表现出血(1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。(2)尿毒症。(3)结缔组织病：血

4、管炎。(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。三、消化道出血的临床表现：消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。（一）出血方式急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部们在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指

5、肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。（二）失血性周围循环衰竭上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或

6、晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。（三）氮质血症可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄

7、功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。（四）发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。（五）出血后的代偿功能当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出

8、量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺，增加周围