河南省城镇独生子女父母奖励扶助申请审核表

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1、河南省城镇独生子女父母奖励扶助申请审核表照片市县（市、区）街道（乡、镇）居（村）委会院（居民小组）申请人姓名性别年龄身份证号婚姻状况工作单位联系电话现户籍地家庭现详细地址配偶姓名性别年龄身份证号婚姻状况现户籍地联系电话夫妻曾生育及收养子女情况姓名性别出生年月子女类型收养时间被收养人身份死亡时间申请人其他情况信息退休证号退休金/养老金发放单位退休年月户口迁出/迁入本省年月养老保险类别户口迁出地申请人郑重承诺：本人了解河南省城镇独生子女父母奖励扶助条件和有关要求，没有违反计划生育号召和政策法规生育，没

2、有违法收养子女，现已年满60周岁，只有一个子女，未在其他地方享受同类奖励与扶助，自愿申请河南省城镇独生子女父母奖励扶助，按照有关规定履行奖励扶助对象的义务，并对所提供情况与资料的真实性负责任。申请人签字并按指印：年月日4工作单位或现居住地居(村)委会证明负责人（公章）：年月日户籍地居（村）委会核实意见负责人（公章）：年月日户籍地街道办事处(乡、镇)初审意见负责人（公章）：年月日县级卫生计生主管部门审核确认意见负责人（公章）：年月日备注说明：1.本表一式三份，申请人填写部分应由本人签名并按指印，相关

3、单位应填写具体情况和意见，由负责人签名并加盖公章。2.婚姻状况填写“初婚”、“再婚”、“离异”、“丧偶”。3.子女类型填写“生子女”、“继子女”、“养子女”。4.收养时间填写办理收养登记的时间，未办收养登记或补办收养登记的，填写实际共同生活的起始时间。5.被收养人身份填写“孤儿”、“残疾儿童”、“福利院抚养儿童”、“其他”。6.死亡时间填写子女死亡的年月，目前存活的划“——”。7.养老保险类别填写“城镇职工”或“城乡居民”。8.其他需要说明的问题及工作单位承办人和子女等联系人的电话请填写在备注栏。

4、4附件2：河南省城镇独生子女父母奖励扶助对象名册填表单位（盖章）：姓名性别身份号码工作单位现户籍地家庭现详细地址联系电话                        负责人：    填表人：  填表时间：   年 月 日附件3：河南省城镇独生子女父母奖励扶助对象年审表姓名性别身份号码受扶助年度年审时间年审结果退出原因退出年度核实人员签名                    填表单位（盖章）：说明：1.年审时间填写奖励扶助对象接受年审的年月日。2.年审结果填写“符合”或“退出”。3.退出原因填写

5、“合法生育子女”、“违法生育子女”、“合法收养子女”、“违法收养子女”、“迁出”、“死亡”或其他原因（应填些具体原因）。4.对经年审应退出奖励扶助的人员同时填写《河南省城镇独生子女父母奖励扶助对象退出名册》。负责人：填表人：填表时间：年月日附件4：河南省城镇独生子女父母奖励扶助对象退出名册填表单位（盖章）：姓名性别身份号码受扶助年度退出原因退出年度现户籍地                        说明：退出原因填写“合法生育子女”、“违法生育子女”、“合法收养子女”、“违法收养子女”、“迁出

6、”、“死亡”或其他原因（应填些具体原因）。 负责人：    填表人：   填表时间：   年 月 日4附件5：河南省城镇独生子女父母奖励扶助对象退出情况汇总表（年度）填表单位（盖章）：单位退出人数退出类型子女增加迁出死亡审批错误其他负责人：    填表人：   填表时间：   年 月 日附件6：河南省城镇独生子女父母奖励扶助对象人数汇总表（年度）填表单位（盖章）：单位家庭类型社保与户籍类型合计一个男孩一个女孩现无子女其他本省社保外省户籍外省社保本省户籍 合计 负责人：    填表人：   填表时间

7、：   年 月 日4