健康体检自测问卷

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1、健康体检自测问卷这份问卷，现在还没有在全国所有的体检机构推广，如果你打算去做体检，又不知道选择什么样的套餐，不妨事先打印一份，答完之后拿到体检中心，向体检专家咨询，请他们帮你选择一些有针对性的项目。——来自2014.5.10首届慢病管理高峰论坛一、基本信息性别：□男□女出生年月：年月日民族：□汉族□少数民族出生地：省市县文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营

2、者□无业人员□退（离）休人员□其他二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.癌症M.其他1-2请确定所患的癌症名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患

3、有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称（可多选）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病（脉管炎、腹主动脉瘤、深静脉血栓、颈动脉狭窄等）E.心力衰竭F.糖尿病G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.癌症Z.其

4、他2-2请确定您所患的癌症名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？A.是B.否3-1请选择过敏原？（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）A.是

5、B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它六、健康史-手术史5.您是否因病做过手术治疗？A.是B.否5-1.请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺

6、R.其它七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：岁7.您是否绝经？A.是B.否7-1.绝经年龄：岁8.您的结婚年龄：岁9.您是否生育过？A.是B.否9-1.生第一胎的年龄：岁9-2.您的孩子是母乳喂养吗？A.是B.否9-3.您母乳喂养孩子的时间？A.1-3个月B.3-6个月C.6-12个月D.12个月以上9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您最近感觉身体总体健康状况如何?A.好B.一般C.差11.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有B.偶尔C.经常12.您最近视力有下降吗？A.没有B.轻微

7、C.明显13.您最近听力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显14.您最近有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常15.您最近出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有B.偶尔C.经常16.您最近有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有B.偶尔C.经常17.您最近有过咳痰带血或咯血吗？A.没有B.偶尔C.经常18.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有B.偶尔C.经常19.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有B.偶尔C.经常20.您最近感到低热（体温偏高）吗？A.没有B.偶尔C.经常21.您最近感到头晕或头昏吗？A.没有B.偶尔C.经常22.您最近感

8、到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有B.偶尔C.经常23.最近有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有B.偶尔C.经常24.您最近有过不明原因跌倒或晕