自测健康量表调查问卷

《自测健康量表调查问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、大学生心理健康素质状况调查同学们：你们好！此次调查旨在了解护理学学生干部心理健康问题的影响因素，以及与普通同学的之间的比较，为提高大学学生干部心理健康状况提供基础信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析研究，我们保证对您回答的内容保密。希望您能如实回答我们所提出的问题，谢谢您的合作！2012年3月一、下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！1、填表时间：＿＿年＿＿月2、性别：□男□女3、年龄：＿＿岁4、民族：＿＿族5、文化程度：□中专□大专□本科□研究生6、经济

2、状况：□好□较好□一般□不好7、在学校是否担任职务：□是□否若担任职务，所担任职务是＿＿二、填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差非常好非常差非常好072345681910×0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明越差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（×的位置）：5.2表示睡眠一般

3、。下面请您逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！1、您的视力怎么样？非常差非常好0723456819102、您的听力怎么样？非常差非常好0723456819103、您的食欲怎么样？非常差非常好0723456819104、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？从来没有一直有0723456819105、您容易感到累吗？非常不容易非常容易0723456819101、您的睡眠怎么样？非常差非常好0723456819102、您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛非常疼痛0723456819103、您自己

4、穿衣服有困难吗？根本不能无任何困难0723456819104、您自己梳理有困难吗？根本不能无任何困难07234568191010、您承担日常的家务劳动有困难吗？根本不能无任何困难07234568191011、您能独自上街购买一般物品吗？根本不能无任何困难07234568191012、您自己吃饭有困难吗？根本不能无任何困难07234568191013、您弯腰、屈膝有困难吗？根本不能无任何困难07234568191014、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能无任何困难07234568191015、您

5、步行半里路有困难吗？根本不能无任何困难07234568191016、您步行三里路有困难吗？根本不能无任何困难07234568191017、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？根本不能无任何困难07234568191018、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？非常差非常好07234568191019、您对未来乐观吗？非常不乐观非常乐观07234568191020、您对目前的生活状况满意吗？非常不满意非常满意07234568191021、

6、您对自己有信心吗？根本没信心非常有信心07234568191022、您对自己的日常生活环境感到安全吗？根本不安全非常安全07234568191023、您有幸福的感觉吗？从来没有一直有07234568191024、您感到精神紧张吗？根本不紧张非常紧张07234568191025、您感到心情不好、情绪低落吗？从来没有一直有07234568191026、您会毫无理由地感到害怕吗？从来没有一直有07234568191027、您对做过的事情经反复确认才放心吗？从来没有一直有07234568191028、与别人在一

7、起时，您也感到孤独吗？从来没有一直有07234568191029、您感到坐立不安、心神不定吗？从来没有一直有07234568191030、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？从来没有一直有07234568191031、您的记忆力怎么样？非常差非常好07234568191032、您容易集中精力去做一件事吗？非常不容易非常容易07234568191033、您思考问题或处理问题的能力怎么样？非常差非常好07234568191034、从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？非常差非常好072345681910

8、35、对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？完全不能完全可以07234568191036、您能够较快地适应新生活、学习和工作环境吗？完全不能完全可以07234568191037、您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？非常不称职非常称职07234568191038、您的家庭生活和睦吗？非常不和睦非常和睦07234568191039、与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？根本没有非常多072